H  A  R  R  I   S  O  N      2001

 

П р а к т и ч е с к а я     м е д и ц и н а

 

1. Какое из следующих утверждений, относящихся к “практическим директивам” верное?

A.      терапевт обязан следовать письменным клиническим практическим директивам, чтобы избежать судебных исков

B.       только те директивы, которые поступают от правительственных служб, имеют значение для  практического врача

C.       эти директивы  призваны защитить пациентов от получения неадекватной медицинской помощи

D.      директивы базируются на принципах, значение которых может снижаться на практике

E.       эти директивы могут быть применены у пациентов только в рамках “регулируемого здравоохранения” 

                                                                             C

2. Мужчина, 51 год, отец 3 детей, поступил с болью в эпигастрии и потерей веса. СТ живота выявило большое образование в поджелудочной железе с явными метастазами в печень.  Пункционная биопсия одного из печеночных поражений выявила панкреатическую аденокарциному. На данном этапе лечащий врач пациента должен сказать ему:

A.      что он будет направлен к онкологу

B.       сказать ему гистологический диагноз и направить пациента к онкологу, отложив разговор о прогнозе

C.       посоветовать ему уладить свои дела как можно быстрее

D.      что сейчас имеется эффективное лечение рака поджелудочной железы

E.       что у него чрезвычайно серьезное опасное для жизни заболевание, но будут приняты все возможные меры для улучшения качества и продления жизни пациента.

                                                                             E

3. Женщина 35 лет, страдающая тяжелым тревожным неврозом, поступает с острым аппендицитом.     Лечащий врач, консультирующий хирург  и инфекционист рекомендуют экстренную аппендектомию. Пациентка настаивает на лечении только антибиотиками, так как она обеспокоена из-за риска анестезии. Ее состояние таково, что она понимает все рекомендации врачей и то, что она может умереть, если не согласится на операцию. Однако она глубоко убеждена, что это самое наилучшее для нее. На данном этапе самым лучшим подходом к ведению будет:

A.      вызвать психиатра

B.       сказать пациентке, что вы не можете ее лечить, и направить ее в другую клинику

C.       объявить пациентку недееспособной, усыпить ее и произвести операцию по жизненным показаниям

D.      лечить ее антибиотиками

E.       вызвать юриста

                                                                             A

4. Какой важнейший принцип беседы с опекуном пациента, находящегося в бессознательном состоянии или не в состоянии  принимать важные решения в отношении предложенного лечения,  особенно, если нет документов, фиксирующих волю пациента?

A.      не имея сведений о желаниях пациента, поддержание его жизни должно осуществляться любой ценой

B.       терапевту следует сделать свое заключение на основании медицинских данных

врачу следует поступить так, как если бы он сам был на месте пациента и обладал всей известной ему информацией

C.       опекун принимает решение на основание того, что он считает лучшим для пациента

D.      госпитальный этический совет должен принять решение

                                                                             C

5. Что из перечисленного – наиболее вероятная причина смерти женщины в возрасте 45-54  в США?

A.      рак груди

B.       ИБС

C.       рак  легкого

D.      самоубийство

E.       ДТП

                                                                             A

6. 52-летняя постменопаузальная женщина пришла на рутинное обследование к своему семейному врачу. Она спрашивает об эффективности гормонозаместительной терапии. Какое  из следующих утверждений корректно в данной ситуации?

A.            использование тамоксифена замедляет развитие остеопороза, но не влияет на частоту рака груди

B.             использование тамоксифена снижает риск рака груди, но не влияет на  развитие остеопороза

C.             использование тамоксифена снижает как риск остеопороза, так и рака груди

D.            кальций и эстрогены замедляют развитие остеопороза и снижают частоту рака груди

E.             алендронат не влияет на развитие остеопороза

                                                                             C

7. Которое из следующих утверждений, относящихся к  различиям этиологии и заболеваемости ИБС среди мужчин и женщин, верное?

A.      частота ИБС выше среди женщин, чем среди мужчин

B.       для женщин более свойственна презентация ИБС в виде стенокардии, а для мужчин – в виде инфаркта миокарда

C.       риск заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда ниже у женщин, чем у мужчин

D.      женщины имеют более низкую периоперационную смертность после шунтирования коронарных артерий по сравнению с мужчинами

E.       у мужчин чаще развиваются кровотечения как вторичные осложнения антитромболитической терапии

                                                                            B

8. У 35-летней первобеременной женщины развиваются отеки. При обследовании: АД 170/115, отек на обеих стопах, двусторонние хрипы при обследовании легких. Лабораторные данные: белок 6 г в 24-часовой моче, повышение печеночных трансаминаз, Тр 80,000/ml. У пациентки 31 неделя беременности. Она госпитализирована, назначен постельный режим, мониторинг за АД и состоянием плода. Какие из следующих дополнительных мер представляют наиболее приемлемое лечение?

A.      магнезиум сульфат 6 г болюсно, затем 1-3 г в час с помощью инфузионной помпы

B.       i/v лабеталол

C.       i/v диазепам

D.      внутрь лосартен

E.       внутрь каптоприл в течение суток

                                                                             B

9. Которое из следующих утверждений, относящихся к ведвению DVT у беременных, правильно?

A.      низкомолекулярный гепарин противопоказан в третьем триместре беременности

B.       терапия варфарином противопоказана только в первом триместре беременности

C.       варфарин противопоказан на протяжении всей беременности, но допустим во время кормления грудью

D.      варфарин противопоказан в пред- и послеродовом периоде

E.       все лекарства и меры, приемлемые у небеременной, приемлемы и для беременной женщины с DVT

                                                                            C

10. Испанке 30-лет во втором триместре беременности  выполнен oral glucose challenge test со 100 г глюкозы. У нее повышена сывороточная глюкоза спустя 1, 2 и 3 часа. Что из следующего верно в отношении данной клинической ситуации?

A.      следует попробовать ограничить калорийность и свести к минимуму потребление легко  перевариваемых сахаров

B.       пациентке следует назначить подкожное введение инсулина

C.       пациентку следует лечить оральными гипогликемическими препаратами

D.      пациентку следует лечить сульфатом магнезии

E.       пациентке следует назначить продолжительные i/v инфузии инсулина

                                                                            A

11.  Что из ниже приведенного лучше всего снижает риск мать-плод передачу HIV?

A.      индуцированные роды как можно раньше при достижении плодом зрелости

B.       кесарево сечение

C.       применение зидовудина

D.      элективное кесарево сечение в срок родов + зидовудин

E.       зидовудин + терапия ингибиторами протеаз

                                                                             D

12. Что из перечисленного наименее вероятный симптом гипертиреоидизма у 77- летнего пациента?

A.      фибрилляция предсердий

B.       спутанность

C.       тремор

D.      слабость

E.       синкоп

                                                                             C

13. Пожилая женщина приводит своего 75-летнего мужа на прием к лечащему врачу, так как он больше не работает в своем магазине. Он недавно перенес радиотерапию по поводу локализованного рака простаты. Пациент жалуется на длительную историю невозможности заснуть ночью и раннее пробуждение утром. Он давно уже плохо ест, и его енергетический уровень снижен. Он больше не разгадывает  своего ежедневного кроссворда, фактически его больше ничего не интересует. Его общее физикальное обследование, включая тесты когнитивных функций, нормальное. Лабораторные исследования также не помогли поставить диагноз. Что из следующего будет наиболее полезным лечением?

A.      галоперидол

B.       амитриптилин

C.       метилфенидат

D.      L-тироксин

E.       Электросудорожная терапия

                                                                             C

14. Самая частая причина недержания мочи у пожилых индивидуумов

A.      диуретики

B.       стрессовое недержане

C.       атония детрузора

D.      гипертония детрузора

E.       когнитивные нарушения

                                                                            D

15. 75-летняя вдова, живущая одна, была приведена на прием к семейному врачу своей дочерью, так как она кажется ей сконфуженной в последние дни. До этого она была вполне независима и психически здорова. Пациентка принимает гидрохлортиазид в связи с гипертонией. Через 2 месяца ей назначено 2-стороннее удаление катаракты. В истории болезни зафиксировано ее падение в комнате 2 недели назад, во время которого она получила кровоподтек на бедре и ушибла голову. На данный момент физикальное обследование не примечательно. Неврологическое обследование в норме, за исключением психического статуса, который характеризуется ухудшением кратковременной памяти. Какая из следующих диагностических процедур наиболее вероятно объяснит состояние пациентки?

A.      нейропсихиатрическая батарея

B.       СТ – скан головы

C.       EEG

D.      биохимический анализ крови

E.       скрининг мочи на токсические вещества

                                                                             B

16. 80-летняя женщина, страдающая тяжелым остеоартрозом, прикована к инвалидному креслу.

На ее правой ягодице возник пролежень, вовлекающий дерму, однако подкожные ткани и ниже лежащие структуры не вовлечены. В дополнение к попыткам увеличить  ее подвижность и устранить давление наиболее приемлемым лечением будет

A.      хирургическая обработка

B.       сухая повязка

C.       влажная повязка, сменяемая при высыхании

D.      влажная повязка, сменяемая при намокании

E.       местно антибиотики

                                                                             D

17. 15-летний мальчик обеспокоен отсутствием у него роста лобковых волос, огрубения голоса и роста мышечной массы. При физикальном обследовании вы находите, что его яички не увеличены, лобковые волосы отсутствуют. Какое утверждение правильное?

A.      высока вероятность того, что пубертат у него будет прогрессировать без вмешательства

B.       должен быть назначен тестостерон

C.       должен быть назначен  гормон роста

D.      вероятно гормонально активная опухоль надпочечников

E.       преднизон приведет к улучшению симптомов

                                                                             A

18. Что верно в отношении первичной профилактики болезней?

A.      убеждение пациента бросить курить вряд ли будет иметь положительный эффект

B.       не доказано, что никотин заместительная терапия помогает бросить курить

C.       не доказано, что терапия бупропионом помогает бросить курить

D.      50% американцев имеют избыточный вес

E.       пациентам следует рекомендовать есть минимум 6 блюд из фруктов и/или овощей ежедневно

                                                                                        E

19. Что из следующего относится к рекомендациям американской профилактической организации Preventive Services Task Force?

A.      ежегодная маммография, начиная с 40 лет

B.       колоноскопия каждые 5 лет, начиная с 50 лет

C.       измерение общего холестерола всем индивидуумам в возрасте 35 лет

D.      ежегодная проверка зрения, начиная с 50 лет

E.       ежегодное измерение давления всем индивидуумам

                                                                             E

20. У какого из следующих гомеопатических препаратов наилучшие результаты в лечении симптомов доброкачественной гипертрофии простаты?

A.      Saint – John’s wort

B.       Ginkgo

C.       Kava

D.      Saw palmetto

E.       ни один гомеопатический препарат не эффективен

                                                                             D

 

                                                                 Г Е Н Е Т И К А

 

21. В какую стадию сперматогенеза происходит  сегрегация половой хромосомы?

A.      мейоз II, первичный сперматоцит

B.       мейоз I, первичный сперматоцит

C.       мейоз II, вторичный сперматоцит

D.      мейоз I, вторичный сперматоцит

E.       мейоз II,  сперматида

                                                                             B

22. В отличие от сперматогенеза, оогенез практически завершается до рождения. Ооцит развивается из оогонии  - клетки, происходящей из коркового слоя яичников. Первичный ооцит начинает развиваться на третьем месяце внутриутробного развития. На какой стадии клеточной деления находится ооцит вплоть до овуляции?

A.      Метафаза I

B.       Метафаза II

C.       Профаза I

D.      Профаза II

E.       Телофаза II

                                                                             C

23. Боб приходит к вам в офис для генетической консультации. Его брат Том умер в раннем возрасте от болезни Тей-Сакса. Сам Боб и его сестра Сара здоровы. Сын Боба Адам и дочь Сары недавно поженились и ждут своего первого ребенка. Какова вероятность того, что у ребенка будет болезнь Тей-Сакса?

A.      1/4

B.       1/9

C.       1/12

D.      1/36

E.       1/44

                                                                             D

24.  Сколько альфа – генов подвергается делеции при болезни гемоглобина Н?

A.      0

B.       1

C.       2

D.      3

E.       4

                                                                             D

Гемоглобин Н – тетрамер бетта 4, возникает в результате делеции 3 альфа –глобиновых  генов, характеризуется преципитацией эритроцитов, вызывающей гемолитическою анемию средней тяжести или тяжелую.

 

25. Вас вызвали осмотреть 23-летнюю женщину, страдающую тяжелым послеродовым кровотечением. У нее нет других медицинских проблем. При физикальном обследовании нет данных за какое-нибудь  гематологическое заболевание. Нет питехий и экхимозов, не отмечается кровотечений из десен. В прошлом ей была произведена экстракция зуба мудрости, что сопровождалось сильным кровотечением.  Кроме того, у нее был гемартроз правого коленного сустава после обычной травмы. Оба ее родителя живы и здоровы и не имеют анамнеза кровотечений. В прошлом отец перенес без осложнений грыжесечение паховой грыжи, а мать – биопсию груди по поводу доброкачественного заболевания. Ее менструации нормальной продолжительности и частоты, но избыточного объема. Лабораторные данные ожидаются. Ее брат 18-лет имел множественные спонтанные гемартрозы без видимой причины. У него также был эпизод спонтанной гематомы в m. psoas. Что будет наиболее вероятным объяснением нарушений свертываемости у этой пациентки?

A.      болезнь фон Виленбранта

B.       дефицит XI фактора

C.       тромбастения Гланцмана

D.      гемофилия А

E.       дисфибриногенемия

                                                                             D

26. Вы осматриваете подростка 16-лет. При физикальном обследовании вы отмечаете маленькие яички и слабое развитие вторичных половых признаков. Кроме того, отмечается гинекомастия. Он довольно высокий с непропорционально длинными верхними и нижними конечностями. Мазок со слизистой щеки подвергнут микроскопии. Сколько телец, положительных на хромотин будет обнаружено?

A.      0

B.       1

C.       2

D.      3

E.       4

                                                                              B

27. 3-месячный младенец поступает в вашу клинику с тяжелой гипотонией. При физикальном обследовании вы отмечаете, помимо гипотонии, что он имеет брахицефалическую форму головы со скошенным затылком и низкой спинкой носа. Руки короткие и широкие, на пятом пальце обнаруживается одна складка. На ногах имеется характерный расширенный промежуток между первым и вторым пальцем, по проксимальной подошвенной поверхности проходит глубокая борозда. Обнаружен ненормальный кариотип, однако общее число хромосом 46. . Что будет наиболее вероятным объяснением клинического синдрома у этого ребенка?

A.      синдром фрагильной Х хромосомы

B.       синдром Дауна

C.       синдром Прадера-Вилли

D.      Кри-ду-чат синдром

E.       изохромосома Х

                                                                              B

Дети с транслокацией Робертсона могут развить синдром Дауна, При этом ребенок имеет 46 хромосом, но имеется транслокация длинного плеча 14 хромосомы и 21.

 

28. Что из следующего демонстрирует сбалансированный кариотип?

A.      46, X, i(Xq)

B.       46, X, X, -14, +t(14;21) (p11;q11)

C.       46, X, Y, -5, +der5 (5;11) (q21:q21) mat

D.      46, X, Y, +t(9;22) (q34;q11.2)

E.       46, X, -X, +t(x;21) (p21;p12)

                                                                             E

 Сбалансированная транслокация, она не приводит к нарушению фенотипа

 

29. Серповидно-клеточная анемия – это результат гомозиготности гемоглобина S (гемоглобин SS). Состояния гипоксии приводят к образованию серповидных эритроцитов, которые закупоривают мелкие сосуды и вызывают “серповидный кризис”. Как правило, диагноз устанавливается в детском возрасте, и пациенты редко достигают взрослого возраста. Помимо острого проявления заболевания, встречается и гетерозиготное носительство. В Западной Африке гетерозиготы составляют около 20% населения. Что из следующего наилучшим образом объясняет сохранение полиморфного фенотипа гемоглобина  S в Западной Африке?

A.      повторными мутациями бетта-A в бетта-S

B.       селекционным преимуществом как гомо- так и гетерозиготных состояний

C.       преимуществом  гетерозиготного над обоими гомозиготными состояниями

D.      селекционным преимуществом бетта-A/ бетта-S над  бетта-S/ бетта-S

E.       селекционным преимуществом бетта-A/ бетта-S над бетта-A/ бетта-A

                                                                             С

30. У пациентки группа крови АВ. У нее есть сестра с группой крови О, у отца группа крови А, у матери – О. Дедушка и бабушка со стороны матери были кузинами первой степени. Что является наиболее вероятным объяснением группы крови пациентки?

A.      это вопрос отцовства

B.       была сделана ошибка при определении группы крови родителей

C.       в сыворотке матери пациентки имеются анти-А, анти-В и анти-Н антитела

D.      ошибка произошла при определении группы крови матери

E.       у пациентки произошла новая мутация, вызвавшая появление группы крови АВ

                                                                             С

31. Мальчик поступает в вашу клинику с историей рецидивирующих легочных инфекций. Рождение ребенка осложнилось миконеальной непроходимостью. У ребенка имеется кашель с густой, вязкой, плохо отходящей мокротой. Было множество эпизодов рецидивирующих легочных инфекций, подтвержденных рентгенологически. Ребенок худой и кажется отстающим в развитии. Какое из следующих утверждений верно отражает характер наследования заболевания ребенка?

A.      большинство пациентов имеют больного родителя

B.       мальчики болеют чаще девочек

C.       риск заболевания составляет ј для каждого последующего сибилинга

D.      дефект никогда не передается на прямую от отца к сыну

E.       нарушение – это результат новой спонтанной мутации

                                                                             С

32. 45-летний мужчина пришел к вам в офис с историей рака толстой кишки I степени. Отцу пациента был выставлен диагноз рака толстой кишки в возрасте 49 лет, а его брат (дядя пациента) имел рака толстой кишки в возрасте 47 лет. У бабушки пациента был диагностирован рак эндометрия в возрасте 51 года. Этот пациент наиболее вероятно имеет дефект в каком из следующих генов?

A.      p53

B.       APS

C.       MSH-2 ген, определяющий нарушение репарации ДНК

D.      ген ретинобластомы (Rb)

E.       реципрокная транслокация 8 хромосомы на 14, t(8;14)

                                                                              С

33. Синдром Прадера-Вилли – это редкий синдром прогрессивного ожирения, гипотонии и умственной отсталости. При физикальном обследовании дети с этим синдромом имеют маленькие руки и ноги, а мальчики – еще и крипторхизм. Какое из следующих утверждений верно отражает характер наследования заболевания?

A.      Х-сцепленное рецессивное наследование

B.       Х-сцепленное доминантное наследование

C.       результат  удвоения генов

D.      результат материнской однояйцевой дисомии

E.       наследуется как аутосомно-доминантное нарушение

                                                                             D

34. Определенный ген В имеет два различных мутантных аллеля: В1 иВ2. Оба мутантных аллеля вызывают специфическое генетическое нарушение в гомозиготном состоянии. Если В1В1 пациенты встречаются с частотой 1/40000, а В2В2 пациенты – с частотой 1/90000, какова частота гетерозиготного состояния?

A.      1/600

B.       1/300

C.       1/200

D.      1/60000

E.       1/30000

                                                                             E

35. 35-летняя женщина приходит в вашу клинику для консультации.  Она на 17 неделе беременности вторым ребенком. Она Б 2, Р 1. Ее первая беременность осложнилась неонатальной аллоиммунной тромбоцитопенией (NATP). Исследование сыворотки пациентки выявило циркулирующие PI-a1 антитела. Какие из следующих утверждений в отношении NATP верны?

A.      если генная частота гена PI-a2 – 0.02, вероятность развития NATP у ее второго ребенка низкая

B.       если генная частота гена PI-a2 – 0.02, вероятность того, что ее второй ребенок будет иметь NATP приближается к 100%

C.       частота NATP примерно 1/20000 новорожденных

D.      NATP не связана с циркуляцией PI-a1 антител, т.к. IgG не проходят через плаценту

E.       NATP не связана с эффектом посттрансфузионной пурпуры

                                                                             B

36. Соотнесите данное утверждение с одной из следующих болезней. Болезнь, при которой пораженный  индивидуум имеет в равной степени больных и здоровых отпрысков, при этом дети обоих полов приблизительно в равной степени могут быть поражены. Болезнь характеризуется отсроченным возрастом начала. У пациента есть > более 90% вероятности унаследовать аномальный ген от родителя.

A.      маниакально-депрессивный психоз

B.       миастения гравис

C.       гемофилия А

D.      нейрофиброматоз

E.       хорея Гантингтона

                                                                             E

37. Болезни с мультифакториальным типом наследования (т.е. не аутосомно-доминантные, не аутосомно-рецессивные и не Х-сцепленные) и чаще встречающиеся у индивидуумов включают следующее заболевание:

A.      глютеновую энтеропатию

B.       нейрофиброматоз

C.       поликистоз почек у взрослых

D.      болезнь Вильсона

E.       цистик фиброз

                                                                              A

38. Какое из следующих утверждений, относящихся к больным с синдромом Кляйнфельтера, верное?

A.      они в 20 раз чаще нормальных мужчин заболевают раком груди

B.       у них нормальный сывороточный тестостерон и яички среднего размера

C.       у них чаще гипоспадия

D.      диагноз обычно может быть поставлен после рождения

E.       асоциальное поведение и психические нарушения  редко находят у больных с синдромом Кляйнфельтера

                                                                             A

39.  Какое из следующих утверждений, относящихся к синдрому атаксии-телеангиэктазии, верное?

A.      она наследуется  по аутосомно-доминантному типу

B.       причина – недостаточность аденозин-деаминазы

C.       малигнизация – частое осложнение заболевания

D.      и иммунодефицит, и хромосомная нестабильность первично проявляются у гомозигот

E.       первично поражаются гуморальный и клеточный иммунитет

                                                                             C

40.  Какое из следующих утверждений, относящихся к синдрому Марфана, верное?

A.      синдром Марфана – пример генетической гетерогенности

B.       всем пациентам следует провести исследование щелевой лампой

C.       обследование кожи как правило непримечательно

D.      большинство пациентов имеют мутацию гена, кодирующего эластазу

E.       это нарушение наследуется как аутосомно-рецессивное

                                                                             B

41.  Какое из следующих утверждений, относящихся к синдрому Альпорта, верное?

A.      имеющаяся гематурия как правило доброкачественная

B.       это нарушение наследуется как аутосомно-рецессивное

C.       большинство пациентов имеют мутацию гена, кодирующего коллаген

D.      голубые склеры – частая находка

E.       синдром характеризуется наличием глубокой сенсорно-невральной глухоты

                                                                             C

 

                                    К Л И Н И Ч Е С К А Я     Ф А Р М А К О Л О Г И Я

 

42. Какие из следующих противорвотных средств действуют преимущественно на периферическую нервную систему?

A.      цизаприд

B.       меклизин

C.       ондансетрон

D.      скополамин

E.       прохлорперазин

                                                                             A

43. Все следующие лекарства могут быть связаны с гепатотоксичностью. Что наиболее вероятно вызовет картину первичного холестаза (желтухи)?

A.      ацетаминофен

B.       аллопуринол

C.       циклоспорин

D.      нифедипин

E.       зидовудин

                                                                             C

44. 35-летняя женщина с генерализованным припадком поступила в реанимационное отделение. Ваша цель – снизить вероятность повторных припадков, достигнув терапевтической концентрации фенитоина в плазме как можно быстрее. Однако вы вводите фенитоин со скоростью 50 мг/мин в течение 20 минут. Почему вы не вводите лекарство быстрее?

A.      быстрое введение замедляет клиренс препарата

B.       высокий уровень в крови при быстром введении может привести к токсичности препарата

C.       фаза равновесия будет достигнута слишком быстро

D.      высокий уровень может усиливать припадки

E.       если назначить слишком быстро, будет ускоряться катаболизм по первому пути

                                                                             B        

45.  Период полувыведения лидокаина из плазмы 2 часа и его метаболизм подчиняется кинетике первого порядка. Когда будет достигнута терапевтическая концентрация в плазме (steady-state concentration), если лекарство вводится в постоянной поддерживающей дозе без начальной нагрузочной дозы?

A.      2 часа

B.       8 часов

C.       1 день

D.      2 дня

E.       никогда

                                                                             B

46. 75-летний пациент с прогрессирующим раком простаты  и длительной историей почечной недостаточности  жалуется на сильные боли в костях. Он получил меперидин. Через 2 дня у него развился генерализованный припадок. Какой вероятный механизм этого осложнения?

A.      нарастание мепередина

B.       нарастание уровня метаболизма мепередина

C.       метастазы в мозг

D.      гиперкальцемия

E.       ухудшение почечной недостаточности

                                                                             B

47. 72-летний мужчина, страдающий хронической фибрилляцией предсердий, поступил после падения. Он в порядке, однако у него есть проблемы с памятью, и он принимает много лекарств, продаваемых в розницу, в попытке справиться с этой проблемой. Кроме того, он принимает фуросемид, дигоксин и варфарин. Физикальное исследование в норме, за исключением экхимозов и нерегулярного сердечного ритма. Нет данных за когнитивные нарушения. Его общий анализ крови и биохимия в норме. Однако коагуляционные тесты показали INR 7. Что наиболее вероятно является причиной коагулопатии у данного пациента?

A.      передозировка варфарина

B.       взаимодействие между дигоксином и варфарином

C.       нарушения диеты

D.      взаимодействие между фуросемидом и варфарином

E.       использование диетических гомеопатических добавок

                                                                             E

48. 55-летний мужчина с историей вторичного аллергического ринита развивает субфебрильную лихорадку и кашель. Он жалуется терапевту на отхождение большого количества зеленоватой мокроты, при этом кашель несколько уменьшился. Поскольку у пациента есть аллергия на пенициллин, врач назначил эритромицин. Пациент также принимает терфенадин в связи с симптомами аллергии. Что из следующего может быть возможным осложнением?

A.      снижение биоактивности эритромицина сделает невозможным лечение легочной инфекции

B.       застойная сердечная недостаточность

C.       обильное кровотечение

D.      синдром Стивена-Джонса

E.       дисульфирамо-подобная реакция при приеме этанола

                                                                             B

49. 25-летний мужчина, который ранее был госпитализирован в психиатрическую клинику с диагнозом тяжелой депрессии, осложненной психозом, переведен в реанимацию в связи с ухудшением психического статуса и лихорадкой. Пациент не может ответить на ваши вопросы, так как  он полность дезориентирован и утверждает, что он находится на Марсе. Психиатр сообщил вам, что пациенту недавно начал получать галопиридол и  амитриптилин. Физикальные данные включают ректальную температуру 40.6°C (105°F), мышечная ригидность и сухая кожа. Назначено охлаждающее одеяло и ацетамол. Что из следующего будет наиболее соответствующим назначением в данный момент?

A.      бромокриптин

B.       атропин

C.       левартеренол

D.      хлорфенирамин

E.       метилпреднизолон

                                                                             A

У пациента злокачественный нейролептический синдром, который характеризуется мышечной ригидностью, вегетативными нарушениями и гипертермией. В основе синдрома идиосинкратическая реакция ингибирования центральных допаминергических рецепторов.  Показано назначение агониста допамина – бромокриптина или дантролена.

 

50. 35-летняя ранее здоровая женщина получила 10-дневный курс эритромицина  в связи с непродуктивным кашлем, дифузной интестинальной инфильтрацией и предположительным диагнозом микоплазменной пневмонии. В настоящий момент у нее хорошо отграниченная сыпь на пальцах, лихорадка и обширные эрозии на слизистой щек. Наиболее вероятный диагноз?

A.      гиперчувствительный васкулит

B.       полиартериит нодоза

C.       токсический эпидермальный некролиз

D.      большая мультиформная эритема

E.       эритема нодозум

                                                                             D

51. 70-летняя женщина с анамнезом диабета, гипертонии и повторных инфекций мочеполового тракта поступила с лихорадкой и пиурией. У нее снижено мочеотделение. Назначены антибиотики и допамин. Доза допамина прогрессивно повышалась с 3 мг/кг до 30 мг/кг. Пациентка жалуется на дискамфорт в грудной клетке. ЭКГ выявляет изменения, сходные с ишемическими изменениями в передней стенке левого желудочка. Что является наиболее вероятной причиной таких изменений на ЭКГ?

A.      взаимодействие с допаминовыми рецепторами в коронарной артерии

B.       периферическое превращение допамина в норэпинефрин

C.       взаимодействие с сердечными бетта-1-адренорецепторами

D.      взаимодействие с сердечными бетта-2-адренорецепторами

E.       взаимодействие с периферическими альфа-адренорецепторами

                                                                             E

 

                                                                    П И Т А Н И Е

 

52. Пациенту, обследуемому по поводу В12-дефицита, проводится тест Шиллинга. 1 мг кобаламина вводится в/м через 1 час после назначения радиоактивно-меченного кобаламина. Нормальный тест Шиллинга, экскреция > 10% радиоактивно-меченного кобаламина в 24-часовой порции мочи, будет наиболее вероятен в какой из следующих ситуаций?

A.      дефицит интрисинг фактора

B.       хронический панкреатит

C.       резекция терминального илеума

D.      ахлоргидрия

E.       целиакическое спру

              E

53. 23-летняя женщина пришла для рутинного обследования. Пациентка сообщает о своих попытках похудеть, а также о том, что она выпивает и  часто употробляет слабительные. Физикальное обследование показывает женщину нормального роста и веса, без каких-либо особенностей, за исключением зазубрин и эрозий на передних зубах. Пациентка вероятно

A.      имеет нарушения менструального цикла

B.       имеет  нормальный внешний вид

C.       имеет остеопению

D.      имеет повышение антител к бокаловидным клеткам в сыворотке

E.       равнодушна к своему внешнему виду и массе тела

              B

54. Какая из следующих личностных черт наиболее вероятна у молодой женщины с нервной анорексией?

A.      депрессивность

B.       ограниченность

C.       озабоченность (встревоженность)

D.      перфекционизм

E.       импульсивность

             D

55. Что из следующего является наиболее эффективным лечением для пациента с нервной анорексией, имеющего вес 70% от идеального?

A.      трициклические антидепрессанты

B.       антдепрессанты – антагонисты обратного захвата серотонина

C.        кормление через рот под надзором в больнице

D.      полное парентеральное питание

E.       кормление через рот и амбулаторное психиатрическое лечение

             C

56. Линия мышей, страдающих ожирением, гомозиготных по мутации в гене ob, не способны вырабатывать необходимое количество белка лептина. Какое утверждение о лептине верное?

A.      лептин секретируется клетками гипоталамуса

B.       его гиперпродукция вызывает повышение расхода энергии

C.       нарушение физиологии лептина не доказано как причина ожирения у людей

D.      тучный человек имеет нормальный уровень лептина в крови

E.       пациенты, не имеющие генетических причин ожирения, не отвечают на экзогенный лептин

              E

57. Тучная женщина 32 лет обращается к вам за советом в отношении снижения веса. На данный момент у нее нет существенных медицинских проблем. Она просит таблетки, которые помогут ей сбросить вес. Вам следует

A.      сказать ей, что низкокалорийная диета и упражнения – наилучший способ снизить вес

B.       назначить фентермин

C.       назначить фенфлюрамин

D.      назначить комбинацию фенилпропаноламин + фенфлюрамин

E.       назначить L-тироксин

              A

58.  65-летний мужчина с давней историей простатизма развивает лихорадку 39.5°С (103°F), потрясающий озноб с прогрессирующим ухудшением. Он доставлен в реанимацию с систолическим АД 60 мм рт ст. Ему были введены в/в жидкости и вазопрессоры, и он интубирован. Хотя его грам-отрицательный сепсис реагировал на антибиотики, он оставался интубированным в течение следующих 5 дней для купирования дыхательной недостаточности. Все это время он не получал никакого питания. Каким образом пациент компенсировал метаболизм при стрессе, вызванном этим тяжелым заболеванием?

A.      превращением жиров тела в кетоны

B.       превращением жиров тела в протеины

C.       превращением глюкозы в гликоген

D.      превращением скелетных мышц в аминокислоты

E.       превращением  гликогена в глюкозу

              D

59.  Вы осматриваете 45-летнего бездомного, страдающего хронической шизофренией. Он пониженного питания со сниженной мышечной массой в темпоральных областях и проксимальных отделах конечностей. Какие из следующих иммунологических/ гематологических отклонений наиболее вероятно найти в данной ситуации?

A.      снижение абсолютного числа лимфоцитов

B.       снижение абсолютного числа моноцитов

C.       снижение абсолютного числа гранулоцитов

D.      гипогаммаглобулинемия

E.       микроцитарые эритроциты

              A

60. Какой из следующих клинических синдромов вызывает дефицит в пище тиамина?

A.      потерю проприоцепции

B.       периферическую нейропатию

C.       цветовую слепоту

D.      остеопороз

E.       кровоподтеки

              B

61.  Почему пациенты с карциноидным синдромом развивают пелагру (потеря аппетита, общая слабость, боль в животе, тошнота, стоматит, ярко-красный глоссит, кожную сыпь с пигментацией и шелушением на участках кожи, подвергающихся инсоляции)?

A.      нарушения в выработке серотонина

B.       дефицит витамина В12

C.       дефицит тиамина

D.      дефицит ниацина

E.       дефицит пиридоксина

              D

62. Почему необходимо назначать изониазид с витамином В6 (пиридоксином)?

A.      у больных туберкулезом выше потребность в витамине В6

B.       изониазид вызывает декарбоксилацию g-карбоксиловых групп витамин К – зависимых энзимов

C.       изониазид взаимодействует с пиридоксаль-фосфатом

D.      изониазид вызывает мальабсорбцию витамина В6

E.        изониазид вызывает превращение гомоцистеина в цистатионин

              C

63. 50-летний алкоголик имеет кровоподтеки, воспаленные и кровоточащие десны, болезненные суставы. Количество тромбоцитов и РТ в норме. Наиболее вероятной причиной такой клинической картины является дефицит какого витамина?

A.      А

B.       В1

C.       В12

D.      С

E.       К

              D

64.  23-летний пациент, принимающий мегавитаминную терапию, развивает тяжелую головную боль.  При офтальмологическом осмотре обнаруживается папилледема. Причина этой проблемы в

A.      интоксикации витамином А

B.       интоксикации витамином В6

C.       интоксикации витамином D

D.      интоксикации витамином Е

E.       вероятно не связано с передозировкой витаминов

              A

65.  Кто из следующих пациентов наименее вероятно получит пользу от парентерального питания?

A.      50-летняя алкоголичка пониженного питания, которой должна быть произведена лампэктомия по поводу рака груди

B.       23-летний пациент, госпитализированный для лечения тяжелого ожога

C.       50-летний мужчина пониженного питания в связи с раком поджелудочной железы

D.      38-летняя женщина, которой производят аллотрансплантацию костного мозга

E.       45-летний мужчина с прогрессирующей печеночной недостаточностью в следствие аутоиммунного гепатита, ожидающий пересадки печени

              C

66.  65-летняя женщина жалуется на потерю 20 фунтов веса за 6 месяцев. У нее среднее телосложение, и она не была на диете. Она утверждает, что не бывает очень голодной. Физикальное обследование не примечательно. Общий анализ крови, мочи, биохимия, TSH, рентген грудной клетки и кал на скрытую кровь - в норме. Следующее наиболее приемлемое исследование

A.      СТ живота

B.       электрофорез белков  сыворотки

C.       колоноскопия

D.      посев крови

E.       короткий тест АКТГ

              A

67.  35-летняя тучная женщина обращается в связи с нерегулярными менструациями. Тест на беременность отрицательный. Что является наиболее вероятной причиной олигоменореи у данной пациентки?

A.      резистентность к глюкагону

B.       усиленная продукция TNF-a адипоцитами

C.       синдром поликистозных яичников

D.      повышенный уровень лептина

E.       анатомическое нарушение в половой системе

              C

68. Какое эндокринологическое нарушение типично для пациентов с нервной анорексией ?

A.      повышенный уровень GnRH

B.       сниженный уровень сывороточного кортизола

C.       повышенный уровень TSH

D.      сниженный уровень инсулино-подобного фактора роста

E.       снижен гормон роста

              E

69.  45-летний водитель грузовика попал в серьезную аварию. У него множественные переломы костей, доказанный пневмоторакс и разрыв печени, потребовавший немедленного хирургического вмешательства. В дополнение к поддержанию энергетического баланса, сколько ккал пациент должен получать ежедневно?

A.      2000 ккал

B.       2500 ккал

C.       3500 ккал

D.      4500 ккал

E.       5500 ккал

              E

Среднему здоровому мужчине требуется 2800 ккал/д. Тяжелая травма, ожоги, гипертиреоидизм удваивают энергетические потребности, температура - повышает на 10-15%.

 

70.  Какое из следующих утверждений, касающихся измерения сывороточного альбумина для оценки степени мальнутриции пациента, верное?

A.      низкий сывороточный альбумин свидетельствует о пониженном питании

B.       период полу-жизни сывороточного альбумина 3 недели

C.       для синтеза необходима циркуляция TNF-a

D.      измерение долго живущих циркулирующих протеинов, таких как трансферин, лучше для индикации мальнутриции

E.       уровень альбумина не зависит от изменений экстрацеллюлярного объема

              B

71. 50-летний мужчина с недавним приступом острого панкреатита в течение 3 недель получал парентеральное питание через центральный венозный катетер. В это время можно ожидать, что он разовьет какое из следующих осложнений?

A.      дефицит цинка

B.       остеомаляция

C.       микроцитарная анемия

D.      гиперосмолярная кома

E.       гипофосфатемия

              D

 

                                             О Н К О Л О Г И Я    И    Г Е М А Т О Л О Г И Я

 

72. Какое из следующих утверждений, относящихся к патологии  костно-мышечной системы у больных серповидноклеточной  анемией, верное?

A.      “hand-foot” синдром характеризуется диффузной отечностью, болезненностью и повышением температуры рук и ног у детей до 5 лет и приводит к хроническому нарушению функции у 10%

B.       острый артрит, наблюдаемый у пациентом с серповидноклеточным кризисом, часто сочетается с повышением количества лейкоцитов в суставном выпоте

C.       боли в костях во время серповидноклеточного кризиса связаны с костными и костномозговыми инфарктами

D.      острый подагрический артрит часто возникает у больных серповидноклеточной  анемией

E.       тотальное протезирование бедра противопоказано у пациентов с серповидноклеточной  анемией, у которых диагностирован некроз головки бедренной кости

              C

73.  70-летний мужчина, выходец из Ирландии, обратился к своему лечащему врачу для рутинной проверки АД. Он энергичный ушедший на пенсию аминистратор, здоровы за исключением небольшого повышения давления. После физикального обследования он сообщает, что его жена придирается к нему из-за пятна у него на носу. Он полагает, что это образование, присутствующее у него несколько лет, не имеет значения. Наиболее вероятный диагноз для этого поражения

A.      дермальный невус

B.       себарейная гиперплазия

C.       чисто-клеточная акантома

D.      ксантома

E.       базальноклеточная карцинома

              E

74. 52-летняя женщина обращается к терапевту за медицинской справкой. Терапевт выявил только одно пигментное образование на ноге. Пациентка говорит, что это образование было у нее с рождения, оно не чесалось и не кровоточило. Однако оно не такое гомогенное по цвету как было. Какое из следующих утверждений об описанном состоянии верное?

A.      кровотечение и болезненность могли бы быть первыми признаками злокачественного перерождения

B.       мало вероятно, что очаг, имеющийся с рождения, будет злокачественным

C.       диагностическая процедура выбора – инцизионная биопсия очага

D.      изменение цвета очага подозрительно на потенциальную малигнизацию

E.       ранняя диагностика этого поражения не повлияет на прогноз

              D

75. 58-летний мужчина поступает со слабостью. Его физикальное обследование нормальное, за исключением спленомегалии. В общем анализе крови: Hct 29%, Plt 90000/ml, WBS 2700/ml, нормальная морфология эритроцитов, Mon 12%, Neutr 12%, Lymph 76%. Выполнена асирация костного мозга и биопсия. На основании имеющихся данных наиболее вероятный диагноз

A.      хронический лимфолейкоз (CLL)

B.       волосяно-клеточная лейкемия

C.       хронический миелолейкоз (CML)

D.      миелофиброз

E.       множественная миелома

              B

76. 58-летний мужчина, хроническим алкоголизмом и тяжелый курильщик, поступает с твердой 3-см массой в среднем отделе шеи справа. Эксцизионная биопсия показывает сквамозноклеточную карциному. Что из следующего является наиболее приемлемым шагом на данном этапе?

A.      бронхоскопия, эзофагоскопия и лярингоскопия

B.       СТ шеи

C.       СТ мозга

D.      диссекция  шеи

E.       радиационная терапия

              A

77.  У 28-летнего пациента с недавно диагностированной острой миелолейкемией на 6 день индукционной терапии температура повысилась до38.7°С. Он чувствует себя хорошо ине предъявляет жалоб. Он получает только цитозин арабинозид в/в по 140 мг каждые 2 часа. Физикальное обследование не примечательно. WBS 900/ml, Neutr 10%, остальные в основном Lymph, Plt 24000/ml. Рентген грудной клетки и общий анализ мочи в норме. После взятия посева терапевту следует

A.      тщательно наблюдать за развитием клинически очевидного источника инфекции

B.       начать антибиотикотерапию гентомицин + мезлоцилин

C.       начать трансфузию гранулоцитов и антибиотикотерапию гентомицин + мезлоцилин

D.      начать лечение гаммаглобулином и антибиотикотерапию гентомицин + мезлоцилин

E.       антибиотикотерапию амфотерицин + гентомицин + мезлоцилин

              B

78. Редкое осложнение кумарин-индуцированный некроз кожи ассоциируется с приемом оральных антикоагулянтов у пациентов с

A.      дефицитом антитромбина III

B.       дефицитом протеина С

C.       дефицитом VIII фактора

D.      дефицитом плазминогена

E.       дисфибриногенемией

              B

79. 55-летняя женщина поступает в реанимационное отделение, так как родственники заметили у нее желтуху. Пациентка потеряла 7 кг за 3 месяца, но утверждает, что это из-за того, что она сидит на диете перед свадьбой своей дочери. Ее анамнез примечателен только в отношении вертиго. Физикальное обследование не примечательно, кроме иктеричности склер и желтушного оттенка кожи. Лабораторные данные: Htc 17%, WBS 2500/ml, Plt 70000/ml. Биохимия в норме, за исключением прямой билирубин 51 ммоль/л (3 мг/дл) и  непрямой билирубин 12 ммоль/л  (0,7 мг/дл). Ретикулоцитоз 3%. MCV 108 fl. Что из дополнительных лабораторных данных наиболее вероятно будет связано с клиническим синдромом у пациентки?

A.      клональные хромосомальные нарушения при кариотипическом анализе костного мозга

B.       положительная прямая реакция Кумбса

C.       внепеченочная билиарная обструкция

D.      снижение pH желудочного сока

E.       антитела к париетальным клеткам

              E

80. У 43-летней женщины диагностирована инфильтрирующая протоковая  карцинома в правой молочной железе 2 года назад. Поражение было 3 см в диаметре, исследование лимфоузлов было негативным. Была произведена лампэктомия с последующей радиотерапией груди и грудной стенки, затем было проведено 6 курсов химиотерапии циклоспорином с доксорубицином. Сейчас она чувствует себя хорошо,  но имеет два 2-см узла в каждом легком по данным  радиографии грудной клетки. Этого не было на предыдущей рентгенограмме. При обсуждение этой ситуации с пациенткой, какое из следующих утверждений будет правильным?

A.      эти узлы – позднее проявление циклоспориновой токсичности

B.       в настоящее время должен быть назначен тамоксифен

C.       аутотрансплантация костного мозга у данной пациентки дает наибольшие шансы для долговременного выживания

D.      антитела к erbB2 прото-онкогену могут улучшить ответ на химиотерапию

E.       средняя продолжительность жизни для данной пациентки от 6 до 12 месяцев

              D

81. 27-летняя женщина поступает во 2 стадии рака правой груди (вовлечена молочная железа и лимфатические узлы). Ее семейная история  положительна на другие опухоли. У одной из ее сестер развилась остеогенная саркома в возрасте 17 лет, у брата была диагностирована острая лейкемия в 5 лет, ее мать умерла от рака груди, у нее есть два дяди с саркомами мягких тканей, развившимися в третьем десятилетии. В периферических лимфоцитах этой пациентки наиболее вероятно обнаружить какую из следующих аномалий?

A.      мутацию гена ретинобластомы

B.       р53 генную мутацию

C.       транслокацию между 9 и 22 хромосомами

D.      транслокацию между 8 и 14 хромосомами

E.       мутацию гена, кодирующего эпидермальны фактор роста

              B

82. Пациент с миелодиспластическим синдромом (подтип рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами) был трансфузионно-зависимым в течение последних 2 лет. Всего он получил 50 упаковок эритроцитарной массы. Физикальное обследование в норме, за исключением гиперпигментации. Лабораторное обследование выявило легкое нарушение толерантности к глюкозе. Проба с эритропоэтином была неудачной. Что из следующего является важным терапевтическим подходом на данном этапе?

A.      колоние-стимулирующий фактор гранулоцитов (G-CSF)

B.       флеботомия

C.       аскорбиновая кислота

D.      десфериоксамин

E.       гипертрансфузия (поддержание Htc на 40%)

              D

83.  26-летняя пациентка имеет болезненную язву во рту. 6 недель назад она начала прием пропилтиоурацила в связи с гипертиреозом. Она афибрильна, физикальное обследование не примечательно, за исключением нескольких маленьких афтозных изъязвлений во рту. WBC 200/ml (Neutr 15%, Lymph 80%, Mon 5%), Hb, Htc, Plt – в норме. Лечащий врач должен прекратить пропилтиоурацил и

A.      наметить порядок амбулаторного наблюдения

B.       провести HLA – типирование сибилингов пациентки при подготовке к трансплантации костного мозга

C.       преднизон внутрь 1 мг/кг

D.      госпитализировать ее для лечения антибиотиками широкого спектра

E.       госпитализировать ее для переливания лейкоцитарной массы

              A

84.  У 18-летнего негра во время проверки для допуска к спортивным занятиям в колледже общий анализ крови в норме, за исключением MCV 72 fl. Последующие тесты показали нормальный метабисульфитный тест  и нормальный электрофорез гемоглобина. Что из следующего лучше всего объясняет эти данные?

A.      особый гемоглобин Е

B.       серповидно-клеточная болезнь

C.       серповидная b-талассемия

D.      b-талассемия

E.       a-талассемия

              E

85. 30-летняя негритянка с длительной серповидно-клеточной анемией поступает с острой болью в груди и животе спустя 1 неделю после инфекции верхнего респираторного тракта. Физикальное и лабораторное исследование не выявляют интраторакальной и интраабдоминальной патологии. На данном этапе наиболее приемлемое терапевтическое вмешательство

A.      гипертрансфузия

B.       гидратация и наркотические анальгетики

C.       гидроксимочевна

D.      антибиотики широкого спектра

E.       эксплоративная лапаротомия

              B

86.  У пациента с хронической миелогенной лейкемией транслокация, соответствующая Фладельфийской хромосоме, чаще всего обнаруживается

A.      во всех клетках тела

B.       во всех трех гематопоэтических клеточных ростках, но не в негематопоэтических клетках

C.       во всех клетках гранулоцитарного ряда, но не в негранулоцитарных клетках

D.      во всех стволовых клетках костного мозга, но не в зрелых клетках

E.        во всех стволовых клетках костного мозга и в некоторых зрелых гранулоцитах

              B

87. Какое из следующих утверждений описывает взаимосвязь между тестикулярной опухолью и сывороточными маркерами?

A.      чистая семенома продуцирует AFP или b-HCG в 90%случаев

B.       более 40% несеменомных герменативных опухолей не продуцируют клеточных маркеров

C.       AFP и b-HCG следует измерять для наблюдения за прогрессированем опухоли

D.      Измерение опухолевых маркеров на следующий день после операции по поводу локализованного заболевания полезно в определении полноты резекции

E.       b-HCG ограниченно полезен в качестве маркера, так как он идентичен LH человека

              C

88. 45-летний мужчина поступает со слабостью. 2 года назад он получил 6 курсов комбинированной химиотерапии (каждый из которых состоял из циклофосфомида, доксорубицина, винкристина и преднизона) по поводу не-Ходжкинсой лимфомы груди и живота. Наступила полная ремиссия, и пациент находился под постоянным наблюдением. Его последний визит был 3 месяца назад, при этом у него не было признаков рецидива лимфомы, он чувствовал себя хорошо, лабораторые данные были нормальными. В данный момент при физикальном обследовании отмечается пурпурная дисколорация на кончиках пальцев, ушах и носу. Нет данных за периферическую лимфоаденопатию. Лабораторные данне: WBC 10000/ml ( Neutr 60%, Segm 10%, Lymph 10%, Mon 10%, Eos 3%, Bas 1%, Metamyel 2%, Myel 1%, Er с ядром 1%), Htc 28%, Plt 300000/ml. MCV 98 fl, LDH 400 U/L, общий билирубин 51 ммоль/л (3.0 мг/дл), прямой билирубин  5.1 ммоль/л (0.3 мг/дл). В мазке периферической крови монетные столбики эритроцитов. Прямая реакция Кумбса отрицательна. Дополнительные лабораторные тесты наиболее вероятно покажут

A.      положительная прямая реакция Кумбса (с использованием anti-IgG антисыворотки), если реакцию воспроизвести, не допуская охлаждения

B.        положительная непрямая реакция Кумбса с anti-IgG антителами

C.       циркулирующие антитела к вирусу Эпштейн-Барр

D.       циркулирующие антитела к фетальным эритрацитам

E.       циркулирующие антитела против микоплазма пневмонии

              D

89.  70-летний мужчина поступил с болью в спине и слабостью. В анализах: Htc 30%, WBC 3500/ml, Plt 220,000/ml. Кальций и креатинин сыворотки в норме. Однако электрофорез сывороточных протеинов выявил моноклональный протеин 4.2 г/дл, являющегося IgG-&каппа по данным иммуноэлектрофореза. Исследование костного мозга выявило пласты диспластических плазматических клеток. Исследование скелета выявило множественные остеолитические поражения в черепе и позвоночнике. Начато лечение мелфаланом, преднизоном и эритропоэтином. Что из следующего было бы наиболее оправданным добавить к терапевтическому режиму на данном этапе? A.    G-CSF

A.      anti-IL6 антитела

B.       памидронат

C.       флюдарабин

D.      доксорубицин

              C

90.  25-летняя ранее здоровая женщина поступила с желтухой, дезориентацией и лихорадкой. Первичное физикальное обследование не примечательно, за исключением рассеянных петехий на нижних конечностях, иктеричности склер и дизориентации. Лабораторные данне: Htc 27%, WBC 12000/ml, Plt 10,000/ml, общий билирубин 85 mмоль/л (5.0 мг/дл), прямой билирубин 10 mмоль/л (0.6 мг/дл), азот мочевины  21 ммоль/л (60 мг/дл), креатинин 400 m моль/л (4.5 мг/дл). В мазке периферической крови фрагменты эритроцитов и ядерные эритроциты. PTT, PT и TT – в норме.  Наиболее эффективным и соответствующим терапевтическим маневром вероятно будет

A.      плазмаферез

B.       назначение аспирина

C.       назначение высоких доз глюкокортикоидов

D.      назначение высоких доз глюкокортикоидов + циклоспорин

E.       спленектомия

              A

91.  Женщина 38 лет поступает с краснотой и жжением в дистальных отделах конечностей. Других жалоб нет. Она никогда не беременела. Физикальное обследование не примечательно, за исключением покраснения кончиков пальцев и спленомегалии. Лабораторные данне: Htc 40%, WBC 9000 с нормальным дифференциалом, Plt 950,000/mL. Ретикулоциты 1%. Исследование костного мозга показывает гиперцеллюлярный костный мозг с мегакариоцитарной гиперплазией и гиперсегментированными мегакариоцитами, коллагеновые отложения отсутствуют, нормальное содержание железа в костном мозге. Цитогенетическое исследование выявило нормальный женский кариотип. Красные кровяные клетки – в норме. Что верно в отношении состояния пациентки?

A.      показано наблюдение

B.       следует произвести спленэктомию

C.       следует начать прием хлорамбуцила внутрь по 0.4 мг/кг ежедневно в течение 5 дней

D.      должен быть назначен аспирин по 2 табл. Каждые 6 часов

E.       показана гидроксимочевина 1000мг в день внутрь

              E

92. Женщина 42 лет поступила с эпистаксисом и кровотечением из десен. При физикальном обследовании: температура 38°С и петехии на нижних конечностях. Лабораторные данные: Htc 29%, Plt 15,000 /mL, WBC 2100/mL (Blasts 22%, Promyel 30%, Lymph 20%, Mon 10%, Myel 2%, Metamyel 3%). PT 15 sec, PTT 55 sec. Исследование костного мозга выявило гиперцеллюлярную инфильтрацию с миелобластами и сильно гранулированными промиелоцитами. Мазок костного мозга позитивен на миелопероксидазу и содержит большое количество внутриклеточных палочковидных включений. Начато лечение транс-ретиноевой кислотой. Какое наиболее вероятное осложнение этой терапии?

A.      ухудшении ДВС

B.       инфекция в связи с нейтропенией

C.       респираторный дистресс

D.      нефропатия вызванная мочевой кислотой

E.       воспаление слизистых

              C

93. Какое из следующих утверждения, относящихся к токсическим эффектам химиотерапии, верное?

A.    антрациклин относительно не миелосупрессивен

B.     винкристин – относительно слабый миелосупрессор и может быть назначен в период     панцитопении

C.    цисплатин вызывает легкую тошноту и рвоту

A.      использование блеомицина приведет к вторичной лейкемии

B.       цисплатин может вызвать гиперкальцемию из-за нарушения почечной экскреции

             B

94. У 45-летнего мужчины развивается слабость и лейкоцитоз. Костный мозг инфильтрирован лимфоцитами. Образец костного мозга отправлен на иммунологический и цитогенетический анализ. Что из следующего будет ассоциироваться с наилучшим прогнозом?

A.      общий антиген острой лимфоцитарной лейкемии (CALLA) CD10+, нормальная цитогенетика

B.       CALLA CD10+, t (9;22)

C.       положительный поверхностны иммуноглобулин, t(8;14)

D.      My10 (CD34)+, нормальная цитогенетика

E.       My7 (CD13)+, t(4;11)

              A

95. 2 года назад у 68-летнего мужчины был обнаружен узел в простате при рутинном исследовании. Биопсия выявила плохо дифференцированную карциному без признаков распространения за пределы предстательной железы. Так как он пожелал сохранить потенцию, ему была проведена радиотерапия в качестве первичного лечения. За исключением того, что ему была проведена реваскуляризация на нижней конечности по поводу перемежающейся хромоты, он чувствовал себя хорошо до настоящего момента, когда почувствовал боль в правом бедре. PSA был повышен. Сканирование костей выявило участки повышенного захвата в тазу и ребрах, отсутствовавшие на предыдущем исследовании. Пациент отказался от двухсторонней орхиэктомии, так как “’это не улучшит значительно его качество жизни и выживаемость в сравнении с другими процедурами”. Наиболее приемлемая стратегия на данном этапе

A.      биопсия одного из костных поражений

B.       цисплатин + 5-флюороурацил

C.       леупролид  +  флютамид

D.      диэтилстильбестрол  в низкой дозе

E.       проведение орхиэктомии

              C

96. 72-летний мужчина, имеющий доброкачественную гипертрофию простаты, поступает с температурой и болью в боковом отделе живота. Его состояние внезапно ухудшается. Он поступает в реанимацию с АД 80/40 мм рт ст, пульс 120, температура 39,5°С. В моче множество лейкоцитов. Лабораторные данные: Htc 28%, Plt 10,000 /mL, WBC 2000/mL. PT и  PTT повышено. Наиболее верный подход к лечению коагулопатии у этого пациента

A.      в/в e-аминокапроновую кислоту

B.       в/в гепарин

C.       тромбоциты и свежезамороженная плазма

D.      концентрат антитромбина 3

E.       в/в антиботики

              E

97.  65-летняя женщина жалуется на кровоточивость десен. Физикальное обследование не примечательно, за исключением петехий на лодыжках. WBC 500/mL, из них Neutr 10%, Htc 25%, Plt 10,000 /mL. Исследование биопсии костного мозга выявило 10%-ную целлюлярность, клетки в небольшом количестве, без каких-либо морфологических нарушений. У пациентки нет анамнеза приема лекарств или гепатита, а также подобных проблем в прошлом. Наиболее приемлемым лечением будет

A.      преднизон

B.       низкие дозы ара-С

C.       плазмаферез

D.      антитимоцитарный глобулин, циклоспорин, метилпреднизон и G-CSF

E.       G-CSF, эритропоэтин и IL-11

              D

98.  По поводу лечения рефрактерной анемии пациент нуждался в ежемесячных трансфузиях 2 пакетов эритроцитарной массы в последние несколько месяцев. Его Htc был 22%, он получил 2  пакета эритроцитарной массы, и через 3 дня его Htc стал 27%. Через неделю после переливания Htc  22%, пациент плохо себя чувствует, имеет субфибрильную лихорадку, умеренно желтушен. Что из следующих утверждений верно в данной ситуации?

A.      проблема, вероятно, связана с аутоантителами

B.       вероятно, произошел внутрисосудистый гемолиз

C.       Rh-статус донора и реципиента должны быть перепроверены

D.      если  пациент Rh+, следует проверить анти-Kell и анти-Duffy антитела в сыворотке пациента.

E.       Положительная прямая реакция Кумбса мало вероятна

              C

99.  Апротинин назначается в/в пациентам, которым производится операция на сердце, для уменьшения потери крови. Механизм его действия

A.      первичная ингибиция фибринолизина (предотвращает растворение формирующегося тромба)

B.       предотвращает активацию системы свертывания

C.       предотвращает активацию системы свертывания и ингибирует фибринолизин

D.      усиление активности тромбоцитов

E.       усиление активности тромбоцитов и подавление активации системы свертывания

              C

100. Какое из следующих утверждений  в отношении рака яичников верное?

A.      хирургический дебалкинг не эффективен

B.       отсутствие беременностей – фактор риска

C.       рак шейки матки в анамнезе – фактор риска

D.      стромально-клеточные и герменотивно-клеточные опухоли яичника – наиболее частые гистологические типы

E.       гистологическая стадия не является важным прогностическим фактором

              B

101. 65-летней женщине, находящейся на гемодиализе в связи с ХПН, потребовалась экстренная стоматологическая операция по поводу абсцесса зуба. Какой из перечисленных препаратов наиболее показан, чтобы снизить риск тяжелого кровотечения?

A.      десмопрессин

B.       коньюгированный эстроген

C.       эритропоэтин

D.      свежезамороженная плазма

E.       e-аминокапроновая кислота

              A

102. 70-летняя женщина имеет в анамнезе гипертензию.  При рутинном обследовании общий анализ крови и биохимия в норме, за исключением общего белка 8.0 г/л. Последующее исследование выявило М-компонент при электрофорезе сывороточных белков. Этот компонент  оказался моноклональным белком IgG (1.15 г/дл). Качественный анализ иммуноглобулинов выявил  нормальные уровни IgA и  IgM, но уровень IgG на 25% превышает норму. Рентгенограммы костей и исследование костного мозга не примечательны, за исключение того, что в костном мозге определяется  некоторая лимфоидная агрегация и 5% плазматических клеток. Наиболее приемлемым действием на данном этапе будет

A.      проинформировать пациентку, что у нее имеется доброкачественный процесс с низкой частотой озлокачествления

B.       назначить лечение мелфалан + преднизон ежемесячными пульсами

C.       выполнить СТ живота и таза

D.      выполнить серологические тесты для исключения люпуса и ревматоидного артрита

E.       выполнит рентген грудной клетки и запланировать кожную туберкулиновую пробу

              A

103. Внешне здоровой 70-летней женщине производится рутинная маммография. Обнаружен неоднородный очаг, окруженный микрокальцификатами, размером 1 см,  в верхнем наружном квадранте левой молочной железы. Общее физикальное обследование и исследование молочной железы в норме.  Биопсия, выполненная по игле, выявила инфильтрирующую протоковую карциному с раковыми клетками в края резецированного участка. При повторном иссечении очага операционный край интактный. При диссекции аксилярных лимфоузлов следов опухоли не обнаружено. Пациентка направлена на радиотерапию груди. Клетки опухоль имеют как эстрогеновые, так и прогестероновые рецепторы. Наиболее предпочтительная системная терапия

A.      нет необходимости

B.       тамоксифен

C.       тамоксифен + цитотоксическая химиотерапия

D.      цитотоксическая химиотерапия

E.       тамоксифен + цитотоксическая химиотерапия + в/в антитела против генетических продуктов erbB2 протоонкогена

              B

104. Дети с острой лимфобластной лейкемией (ALL) гораздо лучше поддаются лечению, чем взрослые с ALL. Наиболее важный фактор, обуславливающий это

A.      у детей болезнь менее вероятно распространяется за пределы костного мозга по сравнению со взрослыми

B.       лимфобласты детей более вероятно будут содержать филадельфийскую хромосому

C.       лимфобласты детей  с ALL более вероятно будут содержать скрытую t(12;21)

D.      лимфобласты детей  с ALL более вероятно будут содержать t(4;11) хромосомную транслокацию

E.       дети менее вероятно погибают  от осложнений, индуцированных химиотерапией

              C

105. Какое из следующих утверждений, относящихся к наследственному гемохроматозу, верное?

A.      большинство пациентов имеют специфическую мутацию

B.       около 1% белых американцев несут ген этого заболевания

C.       гетерозиготы как правило поражаются

D.      пенетрация болезни около 100%

E.       мутация приводит к синтезу белка, повышающего экскрецию железа

              A

106. Каждое из приведенных условий связано с повышенным риском развития рака пищевода. Что больше всего связано с развитием аденокарциномы?

A.      ахалазия

B.       курение

C.       пищевод Баррета

D.      тилоз

E.       алкоголизм

              C

107.  59-летний мужчина поступает с слабостью, болью в эпигастрии, ранним насыщением, железо-дефицитной анемией. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ выявила диффузное утолщение стенки желудка на всем протяжении с переходом на 12-перстную кишку. Взята биопсия. Она показала инфильтрацию с наличием злокачественных лимфоцитов. Какое утверждение верно в данной ситуации?

A.      вероятность выше среднего, что у пациента группа крови А

B.       пациент должен получить комбинированную химиотерапию 5-флюуроурацилом, доксорубицином и митомицином С

C.       прогноз мог бы быть лучше, если бы биопсия выявила неопластические клетки в форме кольца-печатки

D.      химиотерапия абсолютно противопоказана из-за риска кровотечения и перфорации

E.       иммунопероксидазное исследование возможно выявило бы В-клеточные дереваты

              E

108.  Какое из следующих утверждений, относящихся к скринингу на колоректальную карциному верное?

A.      пациенты, имеющие положительный анализ кала на скрытую кровь, будучи на диете с малым количеством мяса, вероятно, имеют колоректальную карциному

B.       подавляющее большинство пациентов с документированным колоректальным раком имеют положительный анализ кала на скрытую кровь

C.       никакое рандомизированное исследование, касающегося скрининга гемокультуры, не зафиксировало существенного снижения смертности от колоректального рака у лиц, подвергнутых скринингу

D.      существующие рекомендации Американского Онкологического Общества включают начало скрининга на гемокультуру в возрасте 50 лет и сигмоидоскопию каждые 3 – 5 лет, начиная с возроста 50 лет для лиц без дополнительных факторов риска

E.       регидрация мазков гемокультуры не имеет положительного влияния на результаты исследования

              D

109. У мужчин 53-лет, страдающего от ректальных кровотечений, была обнаружена аденокарцинома на 2 см ниже перитонеального изгиба. Метастазов не обнаружено. Пациенту произведена резекция опухоли с наложением первичного анастомоза. При патологическом исследовании выявлена средне/хорошо дифференцированная аденокарцинома прямой кишки с метастазами в 2 из иссеченных 10 лимфоузлов. У пациента нет других медицинских проблем. Оптимальная терапия на данном этапе должна включать

A.      только облучение таза

B.       химиотерапию, включающую  5-флюуроурацил (5-FU)

C.       комбинацию облучения таза и  химиотерапии 5-FU

D.      химиотерапию 5-FU + левамизол

E.       только наблюдение

              C

110. 36-летняя женщина поступает с плотной болезненной массой, расположенной чуть выше ее правого колена. СТ-сканирование выявило 4´5 см солидную массу, связанную с мышцей. Вы направляете пациентку к хирургу, который выполняет инцизионную биопсию. Патология: фибросаркома высокой степени с несколькими митозами в десятиклеточных полях. Наиболее подходящее ведение на этом этапе

A.      наблюдение

B.       облучение

C.       химиотерапия, включающая доксорубицин

D.      облучение ₊ химиотерапия, включающая доксорубицин

E.        полное иссечение  массы

              E

111. 50-летний мужчина с анамнезом органомегалии  и повышения Htc без какой-либо вторичной причины чувствовал себя хорошо вплоть до недавнего приступа болей в правом верхнем квадранте. При обследовании пациент афибрилен, легкие чистые, нормальное функционирование сердечно-сосудистой системы, определяется смещаемая жидкость в животе, спленомегалия и значительно увеличенная печень с пальпируемым, очень болезненным краем. Тесты печеночных функций в норме, кроме небольшого повышения печеночных трансаминаз. Что из следующего будет наиболее подходящей процедурой для установления диагноза?

A.      СТ-сканирование печени

B.       УЗИ живота

C.       радионуклидное сканирование печени и селезенки

D.      печеночная венография

E.       парацентез

              D

112. 65-летний мужчина с длительно существующим, подтвержденным биопсией, постнекротическим циррозом развивает боль в правом верхнем квадранте живота и увеличение размеров живота. Он афибрилен. При физикальном исследовании обнаруживается пальмарная эритема, сосудистые звездочки и легкая желтушность. Его живот напряжен, определяется притупление при перкуссии,  чувствительный, твердый край печени определяется на 3 пальца ниже правой реберной дуги, пальпируется нижний полюс селезенки. Слабый шум выслушивается над областью печени. Лабораторные данные: Htc 34%, WBC 4300/mL, Plt 104,000/mL, сывороточный альбумин 2.6 г/дл, сывороточный глобулин 4.6 г/дл, AP 480 U/L. Парацентез выявил кровянистую жидкость. Наиболее специфичный  сывороточный маркер, ассоциируемый с состоянием данного пациента

A.      антинуклеарные антитела

B.       AFP

C.       антимитохондриальные антитела

D.      5aпрайм-нуклеотидаза

E.       b-HCG

              B

113. 68-летний мужчина получает адъювантную терапию по поводу полностью резецированного рака толстой кишки, вовлекавшего несколько лимфатических узлов в периколон на момент операции. Он позвонил терапевту, ответственному за его химиотерапию, и пожаловался на диаррею в течение нескольких дней. Он сообщил, что он имеет жидкий водянистый стул 3-5 раз в день. Ему немного кружится голова во время прогулки. Пациенту следует сказать

A.      принять лоперамид и увеличить объем потребляемой жидкости

B.       начать принимать метронидазол, так как вы предполагаете колит, вызванный Cl. Difficile

C.       начать лечение октреотидом

D.      прибыть в клинику или приемное отделение для осмотра

E.       начать принимать лоперамид и метронидазол и увеличить объем потребляемой жидкости

              D

114. 73-летней женщине с установленным диагнозом миелодиспластического синдрома и хронической анемии потребовались многократные переливания крови за последние несколько месяцев. Сейчас она поступает с сильной слабостью и Htc 20%. Заказано 2 единицы крови,  но из банка крови сообщают, что им потребуется минимум день для подготовки крови для пациентки. Наиболее вероятное объяснение проблеме подбора крови для переливания крови этой пациентке

A.      наличие алло-антител в сыворотке пациентки

B.       наличие ауто-антител в сыворотке пациентки

C.       редкая группа крови

D.      необходим тщательный скрининг у пациентов с миелодисплазией для профилактики инфекций, передаваемых с кровью

E.       анти-HLA антитела в сыворотке пациентки

              A

115. У 35-летней женщины развивается гирсутизм, низкий голос и клиторомегалия. Исследование таза выявляет левостороннюю овариальную массу.  Все необходимые тесты для диагностики и определения стадии выполнены. Учитывая клиническую картину, если пациентке потребуется химиотерапия, ее следует лечить по схеме лечения

A.      эпителиального овариального рака

B.       лимфомы

C.       тестикулярного рака

D.      саркомы мягких тканей

E.       карциноидной опухоли

               C

116. 65-летняя женщина поступает с сильной болью в тазу, иррадиирующей вниз, в обе ноги. Нет признаков сенсорного нарушения. Физикальное обследование не примечательно, за исключением колостомы в правом нижнем квадранте. В анамнезе брюшно-промежностная резекция  рака прямой кишки 3 года назад. После операции она получила облучение таза и адъювантную терапию с 5-FU.  Наиболее вероятная причина боли у пациентки

A.      тазовый рецидив ректального рака

B.       костные метастазы

C.       вторичная лейкемия с болью в костях

D.      пострадиационный радикулит

E.       воспаление седалищного нерва

              A

117. Что из следующего верно в отношении мелкоклеточного рака легкого в сравнении с  немелкоклеточным раком легкого?

A.      мелкоклеточный рак легкого более радиочувствителен

B.       мелкоклеточный рак легкого менее чувствителен к химиотерапии

C.       мелкоклеточный рак легкого более вероятно расположен на периферии легкого

D.      мелкоклеточный рак легкого происходит из альвеолярного эпителия

E.       вовлечение костного мозга более часто при немелкоклеточном раке легкого

              A

118. 43-летняя женщина поступает с Htc 25%, MCV 101, ретикулоциты 1,2%, Plt 25,000/mL, WBC 2300/mL, из них Neutr 25%. 6 лет назад у нее была диагностирована неходжкинская лимфома. Тогда была диагностирована диффузная крупноклеточная лимфома  в лимфотических узлах живота и шеи. Она получила 6 курсов циклофосфомида, доксорубицина, винкристина и преднизона, за чем последовала 6-месячная ремиссия, затем произошел релапс. Она получила три дополнительных курса той же химиотерапии. Затем из-за персистенции патологических лимфоузлов она получила 4 цикла химиотерапии этопозидом, ара-С,цисплатином и метилпреднизоном. Была достигнута ремиссия, за которой последовала консалидационная терапия высокими дозами циклофосфомида с облучением всего тела и аутотрансплантацией костного мозга. Трансплантат, который находился вне тела примерно 2 года, хорошо прижился, и женщина работала вплоть до недавнего поступления с жалобой на общую слабость. На данный момент биохимия в норме. В мазке крови диморфная популяция эритроцитов, сниженное количество тромбоцитов, и малое количество лейкоцитов, некоторые нейтрофилы двухдольчатые. Выполнена биопсия костного мозга. Учитывая вышеизложенные факты, что из следующего будет наиболее вероятным результатом?

A.      гипосегментация мегакариоцитов, мегалобластные эритроидные предшественники и большое количество незрелых миелоидных клеток

B.       значительное повышение содержания адипоцитов

C.       очаги незрелых лимфоидных клеток

D.      эритроидная гипоплазия

E.       нормальный вид костного мозга

              A

119. 65-мужчина поступил с шейной аденопатией  и ночными потами. Дальнейшее исследование показало средних размеров массу в средостении и диффузную абдоминальную периаортальную аденопатию по данным СТ живота и таза. Двусторонняя биопсия костного мозга не выявила опухоли. Биопсия шейного лимфатического узла показала инфильтрацию со средне дифференцированными лимфоидными клетками. Иммунофенотипическое исследование этих клеток выявило экспрессию следующих компонентов: CD19, CD20 и CD5, CD23 – отсутствует. Цитогенетическое исследование показывает транслокацию t(11;14). Общий анализ крови нормальный. Наиболее вероятный диагноз?

A.      волосяно-клеточная лейкемия

B.       мелко-клеточная лимфома

C.       диффузная крупно-клеточная лимфома

D.      мантия-клеточная лимфома

E.       ALL

              D

120. 28-летнему пациенту с эмбрионально-клеточной карциномой яичка проводится химиотерапия блеомицином, этопозидом и цисплатиной. Токсическое воздействие на какой из следующих органов вызывает особо пристальное внимание в этом случае?

A.      мозг

B.       глаза

C.       легкие

D.      печень

E.       сердце

              C

121. Пациент в стабильной фазе CML получал лечение a-интерфероном. Он чувствовал себя хорошо в течение 2 лет. Сейчас он поступил с явным лейкоцитарным сдвигом влево в мазке периферической крови. Исследование костного мозга демонстрирует гиперцеллюлярность с повышенным содержанием базофилов. Цитогенетический анализ выявляет 2 филадельфийские хромосомы на клетку. Наиболее вероятное объяснение этого цитогенетического изменения

A.      эффект интерферона

B.       акцелерированная или бластная фаза

C.       диагноз фактически агногенная миелоидная метаплазия/миелофиброз

D.      ошибка в интерпритации цитогенетических результатов

E.       благоприятный прогностический признак

              B

122. 35-летняя женщина обращается из-за массивного кровотечения после экстракции зуба. В анамнезе частые, продолжительные менструации, продолжительное послеродовое кровотечение, легкое образование кровоподтеков. Она также отмечает, что ее мать также страдала массивными кровотечениями. На данный момент  физикальное обследование не примечательно. Лабораторные данные: WBC 6500/mL, Htc 39%, Plt 250,000 /mL, PT 12 sec, PTT 25 sec, время кровотечения 15 мин (норма 5-10 мин). Пациентка не принимала лекарств, в том числе аспирина и NSAIDs  в последние месяцы. На основании приведенной информации, наиболее вероятный диагноз

A.      гемофилия А

B.       гемофилия В

C.       дефицит фактора XII

D.      болезнь фон Вилленбранта

E.       болезнь Бернарда-Соулера

              D

123. 68-летняя женщина с метастатическим раком груди, плевральным выпотом и множественными костными метастазами жалуется на умеренную острую боль в области левой ключицы и правого бедра. Она уже получила радиотерапию на эти зоны. Обычная рентгенография бедра выявила некоторую опасность патологического перелома. На данный момент она получает амитриптилин, оксикодон 30 мг каждые 3-4 часа и ацетаминофен 650 мг каждые 4 часа. Что является наилучшим лечением на данном этапе?

A.      добавление морфина, 30 мг каждые 4 часа

B.       капельница с морфина сульфатом 1 мг/час

C.       блокада нерва

D.      замена оксикодона на меперидин п/к 50 мг  каждые 3 часа

E.       замена оксикодона  освобождаемым под контролем морфином 60-120 мг дважды в день

              E

124.Каким образом мутации в гене ретинобластомы вызывают рак?

A.      существенно активируя протеин G

B.       действуя как “включатель ” рецептора фактора роста

C.       существенно активируя фосфориляцию тирозина

D.      неспособностью инницировать апоптоз

E.       нарушая регуляцию перехода из фазы G1в фазу S

              E

125. Женщина 32-лет обратилась к вам, так как она считает, что у нее есть риск заболеть раком. Ее мать умерла в возрасте 50 лет от рака яичников. У женщины есть брат и две сестры. Брат и сестра здоровы, но у другой 39-летней сестры недавно был диагностирован рак груди во второй стадии. Наиболее эффективный подход на данном этапе

A.      рекомендовать ее сестре обследоваться на предмет наличия мутаций BRCA-1или BRCA-2

B.       рекомендовать самой пациентке обследоваться на предмет наличия мутаций BRCA-1или BRCA-2

C.       рекомендовать двустороннюю простую мастэктомию

D.      рекомендовать двустороннюю тотальную мастэктомию

E.       рекомендовать ежегодную маммографию в качестве скрининга

              A

126. Мужчина 42-лет поступил в клинику с лихорадкой. 8 дней назад он получил третий цикл химиотерапии циклоспорином, доксорубицином, винкристином и преднизоном по поводу диффузной крупноклеточной лимфомы, расположенной в правой цервикальной области и средостении. После первых 2 циклов опухоль существенно уменьшилась в размерах по данным физикального обследования и рентгенографии грудной клетки. На данный момент пациент выглядит несколько нездоровым, t 39°С, физикальное обследование не примечательно. В общем анализе крови: Htc 32%,

WBC 1000, из них Neutr 20%, Plt 85,000/mL. Пациенту назначены антибиотики широкого спектра дйствия, жаропонижающие, и он  был выписан через 8 дней с количеством Neutr >500/mL. Наиболее приемлемым последующим действием будет:

A.      провести следующий курс  химиотерапии в тех же дозах через неделю, назначить G-CSFна следующий день после окончания химиотерапии

B.       отложить проведение химиотерапии на 2 недели

C.       снизить дозу циклофосфомида и доксорубицина на 25% и назначить химиотерапию в течение недели

D.      заменить лечение циклофосфомидом, винкристином и преднизоном

E.       заменить лечение этопозидом, метилпреднизоном, цитарабином и цисплатиной

              A

127. 52-летний мужчина обнаружил у себя пигментное образование в левой боковой области живота. Эксцизионная биопсия выявила злокачественную меланому 2,5 мм толщиной. Пациенту произведено полное иссечение меланомы с  дополнительным отсупом от края 2 см, операционный край не вовлечен. Рентген грудной клетки и печеночные функции в норме. Пациент должен получить

A.      a-интерферон

B.       интерлейкин-2

C.       декарбазин

D.      декарбазин  + кармустин

E.       наблюдение

              A

128. Мужчина 65-лет с длительным анамнезом курения поступает с прогрессирующей слабостью обеих ног. В особенности ему трудно встать из положения сидя. Его также беспокоит кашель. При физикальном обследовании он выглядит хронически больным, имеется слабость в проксимальных мышцах рук и ног. Рентген грудной клетки выявляет большую прикорневую массу справа. Какое паранеопластическое нарушение наиболее вероятно связано с неврологическими  нарушениями пациента?

A.      мелкоклеточная карцинома легких и нарушение пресинаптического компонента нервно-мышечной передачи

B.       немелкоклеточная карцинома легких и нарушение пресинаптического компонента нервно-мышечной передачи

C.       мелкоклеточная карцинома легких и нарушение аксональной передачи

D.      немелкоклеточная карцинома легких и нарушение аксональной передачи

E.       неходжкинская лимфома и нарушеня в мотонейронах

              A

129.  55-летняя женщина поступает с прогрессирующим нарушением координации.  Физикальное обследование выявляет нистагм, дизартрию и невозможность выполнить пальце-носовую пробу. У нее также неустойчивая походка. MRI выявляет атрофию обоих полушарий мозжечка. Серологическое исследование выявмло наличие анти-Yo антител. Что из следующего является наиболее вероятной причиной данного клинического синдрома?

A.      немелкоклеточная карцинома легких

B.       мелкоклеточная карцинома легких

C.       рак молочной железы

D.      неходжкинская лимфома

E.       рак толстой кишки

              C

130. Мужчина 21-года получает массивную химиотерапию по поводу диагностированной 3 месяца назад ALL. Биопсия костного мозга, выполненная 1 месяц назад, показала полную ремиссию. Сейчас он поступил с отеком лица и кашлем. Физикальное обследование выявляет отек лица, расширение шейных вен и отчетливый венозный рисунок на коже в верхних отделах грудной клетки. Катетер Хикмана, введенный в передний отдел грудной клетки слева, нормальный. Остальное физикальное обследование  не примечательно. Общий анализ крови – норма. На рентгенограмме грудной клетки – расширение средостения. Наиболее вероятная причина клинического синдрома у этого пациента

A.      рецидив опухоли в средостении

B.       легочной фиброз, вызванный облучением

C.       состояние гиперкоагуляции, вызванное имеющейся опухолью

D.      тромбоз верхней полой вены, вызванный стоянием катетера

E.       грибковая инфекция грудной клетки

              D

131. Наиболее частая причина гиперкальцемии у пациентов с диагностированным раком

A.      эктопическая продукция паратгормона

B.       непосредственное разрушение кости клетками опухоли

C.       местная продукция TNF и IL-6 костными метастазами

D.      повышенный уровень 1,25-гидроксивитамина Д

E.       продукция паратиреоподобного вещества

              E

132. Мужчина 32лет, страдающий AML, 12 дней назад получил высокую дозу цитарабина по поводу рецидива заболевания. Он жалуется на сильную боль в правом нижнем квадранте живота. АД 100/60, пульс 110, , t 39°С. Он выглядит довольн больным.  Физикальное обследование выявляет отдающуюся боль в правом нижнем квадранте живота. Общий анализ крови: WBC 100/mL (100% Lymph), Plt 12,000/mL, Htc 28%. Функциональные тесты печени в норме. СТ живота показало утолщени стенки проксимальных отделов colon из-за инфильтрата в pericolon. Наилучшим лечением на данном этапе будет:

A.      эксплоративная лапаротомия

B.       продолжительная терапия антибиотиками широкого спектра, покрывающими все кишечные микроорганизмы

C.       продолжительная терапия антибиотиками широкого спектра, покрывающими все кишечные микроорганизмы и не давать пациенту есть

D.      назначение повторной индуктивной терапии в связи с хлоромой в pericolon

E.       чрескожное проведение  катетера под контролем СТ для дренирования абдоминального абсцесса

              C

133. Женщина 70 лет приходит к терапевту для рутинного осмотра. Она имеет диабет и гипертензию, которые хорошо лечатся таблетками. Она жалуется только на хроническую усталость. Физикальное обследование выявляет выявляет несколько лимфоузлов 1-2 см на передней поверхности шеи и в подмышках. Общий анализ крови: WBC 98,000/mL, в основном за счет  лимфоцитов-предшественников и незрелых лимфоцитов, Plt 250,000/mL, Htc 38,2%. Биохимия нормальная, за исключением  небольшого повышения LDH. Электрофорез сывороточных белков выявил гипогаммаглобулинемию. Флоу-цитометрия периферической крови показалаЮ что большинство клеток содержат CD20, CD23 и CD5. СТ грудной клетки, живота и таза выявило множественные лимфатические узлы, 1-2 см в диаметре, расположенные по ходу аорты. Наилучшим лечением на данном этапе будет:

A.      наблюдение

B.       в/в гаммаглобулин

C.       хлорамбуцил

D.      хлорамбуцил + преднизон

E.       флюдарабин

              A

134. Мужчина 65 лет обращается с жалобой на усталость. У него нет других специфических жалоб, за исключением ноющей боли в левой половине живота.  Физикальное обследование выявляет выявляет полюс селезенки, пальпируемый на 7 поперечных пальцев ниже левой реберной дуги.  Биохимия нормальная, за исключением  четырехкратного повышения LDH. Общий анализ крови: Htc 26%,

 WBC 18,000/mL (Blasts 1%, Promyel 5%, Myel 4%, Metamyel 10%, пал-ядер. 10%, полисегм. 25%, Lymph  25%, Mon 10%, ядросодержащие Er 10%),  Plt 245,000/mL. Среди эритроцитов много дакриоцитов. При попытке получить костный мозг для биопсии невозможно выполнить аспирацию. Что наиболее вероятно обнаружить при биопсии костного мозга?

A.      миелофиброз

B.       волосяно-клеточная лейкемия

C.       AML

D.      апластическая  анемия

E.       метастазы рака простаты.

              A

135. Мужчина 65 лет, в прошлом активный курильщик, у которого год назад была диагностирована мелкоклеточная карцинома легких, поступает с лихорадкой, ознобом и кашлем. Его заболевание представлено в виде правосторонней прикорневой массы.  После того, как был выставлен гистологический диагноз и были исключены отдаленные метастазы, получил комбинированную химио–  и  лучевую терапию на область правого легкого. На данный момент пациент выглядит больным,  t 38°С, сниженное дыхание справа. Рентгенография показывает отклонение трахеи вправо, недифференцированную массу в нижней доле справа и уплотнение в верхней доле справа (коллапс или консолидация). Небольшое количество плеврального выпота справа. Что из следующего представляется наиболее важным следующим шагом в ведении данного пациента?

A.      наружная лучевая терапия

B.       системная химиотерапия

C.       антибиотики широкого спектра

D.      наружная лучевая терапия + системная химиотерапия

E.       бронхоскопия

              E

136.  Мужчина 43 лет поступает с острой болью в спине в среднем отделе  грудной клетки. Его анамнез примечателен в плане удаления злокачественной меланомы, толщиной 1,5 мм, примерно 3 года назад. Боль в спине сильная и будит пациента ото сна на протяжении последней недели. Физикальное обследование непримечательно. Послойные снимки позвоночника выявили разрушение левой ножки пято грудного позвонка. Произведено MRI, пациенту начаты стероиды. Какой лечебный подход наиболее приемлем в данной ситуации?

A.      хирургия

B.       лучевая терапия

C.       химиотерапия

D.      гормональная терапия

E.       иммунотерапия

              A

137. У 72-летнего пациента, который жалуется на прогрессирующую слабость, обнаружена анемия. Общий анализ крови: Hb 10 g/dl, Htc 27,5%, средний объем эритроцита (MCV) 101 fl, среднее количество гемоглобина  (MCH)  30 pg, средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) 34 g/dL, Retic 0,5%, WBC 7300/mL, Plt 210,000/mL. Наиболее вероятный диагноз?

A.      острая лейкемия

B.       апластическая анемия

C.       аутоиммунная гемолитическая анемия

D.      недостаток железа

E.       миелодиспластический синдром

              E

138. Какой из следующих промышленных ядов связан с опухолями печени?

A.      асбест

B.       бензен

C.       мустард

D.      хром

E.       винил хлорид

              E

139. 59-летняя постменопаузальная женщина 3 года назад перенесла радикальную мастектомию по поводу рака молочной железы. При биопсии все лимфоузлы были отрицательными, статус эстрогеновых рецепторов был положителен на 150 fmol/mg цитозольного белка. Никакой дальнейшей терапии не последовало. Сейчас женщина обратилась с болью в верхнем отделе правой ноги. Послойные снимки выявили 3-сантиметровый литический очаг с кортикальной эрозией в верхнем отделе правого бедра. Сканирование костей показало 3 отдельных очага в ребрах, 2 – в черепе, 1 – в костях таза и 1- в верхнем отделе правой бедренной кости. Рентгенограмма грудной клетки и печеночные функции в норме. Наиболее приемлемым терапевтический подход на данный момент:

A.      тамоксифен, 10 мг дважды в день

B.       тамоксифен, 10 мг дважды в день + химиотерапия циклофосфомидом, метотрексатом и 5-флюороурацлом

C.       тамоксифен, 10 мг дважды в день +  наружное облучение очага в бедренной кости

D.      тамоксифен, 10 мг дважды в день +  профилактическая внутренняя фиксация правой бедренной кости с последующим облучением этой зоны

E.       тамоксифен, 10 мг дважды в день + химиотерапия циклофосфомидом, метотрексатом и 5-флюороурацлом +  наружное облучение очага в бедренной кости

              D

140. У 65-летнего мужчины развился поверхностный тромбофлебит во многих отделах, в том числе на руках и грудной клетке. Он имел несколько подобных эпизодов за последние пару месяцев, каждый из которых длился несколько дней. Какая из следующих неоплазм наиболее тесно связана с клиническими проблемами данного пациента?

A.      карцинома простаты

B.       рак легкого

C.       рак поджелудочной железы

D.      острая промиелоцитарная лейкемия

E.       пароксизмальная ночная гемоглобинурия

              C

141. Какое из следующих утверждений в отношении различий между гемофилией А и гемофилией В верное?

A.      пациенты с гемофилией А имеют удлиненное PTT, пациенты с гемофилией В имеют удлиненное  PT и TT

B.       гемофилия А наследуется сцеплено с полом, гемофилия В наследуется аутосомно-доминантно

C.       пациентов с гемофилией А следует леченит концентратом рекомбинантного фактора, а пациентов с гемофилией В – концентратом очищенного фактора

D.      у пациентов с гемофилией А имеется дефект витамин К-независимого протеина, у пациентов с гемофилией В имеется дефект витамин К-зависимого протеина

E.       гемофилия А проявляется внутрисуставными кровотечениями, гемофилия В проявляется  кровоточивостью слизистых

             D

142. Женщине 65-лет, страдающей миелодиспластическим синдромом в форме рефрактерной анемии потребовались трансфузии тромбоцитов несколько раз за последний год. Как правило она получает 1 пакет (6 единиц) отмытых тромбоцитов, полученной от одного донора. На сегодня ее Plt 6000, и ей переливают 1 пакет тромбоцитарной массы. В конце трансфузии у нее повышается температура до 39°С  и возникает ригидностью У нее уже было несколько подобных реакций за последние несколько недель. Через 1 час после трансфузии Plt 36,000/mL. Посев крови и тромбоцитарной массы на культуру – отрицателен. Что из следующего будет наиболее полезным для снижения вероятности подобных фебрильных реакций в будущем?

A.      премедикация ацетаминофеном и дифенгидрамином

B.       введение CMV- негативных тромбоцитов

C.       введение тромбоцитов, идентичных по HLA

D.      введение тромбоцитов, отмытых от лейкоцитов

E.       введение тромбоцитов от сибилинга

              D

143. У 27-летнего мужчины обнаружена тестикулярная масса. Рентген грудной клетки выявил 6 отдельных опухолевых узлов, СТ живота показало увеличение парааортальных лимфатических узлов. Ему была выполнена трансингвинальная орхиэктмия, выявившая тератокарциному. Лечение началось с 3 циклов комбинированной химиотерапии блеомицином, этопозидом и цисплатиной. Он перенес химиотерапию хорошо. 4 из 6 легочных узлов полностью рассосались, парааортальные лимфатические узлы  исчезли, AFP вернулся к норме. 2 оставшихся легочных узла, по одному в каждом легком, уменьшились в размерах до 2 см. Пациент получил 4-ый курс химиотерапии без изменения его клинического состояния. На данном этапе врач должен

A.      назначить еще один курс этой же химиотерапии, но увеличить дозы лекарств на 50%

B.       переключиться на другой лекарственый режим

C.       произвести торакотомию для биопсии и удаления узла с одной стороны

D.      назначить облучение всех легких в низкой дозе

E.       назначить местное облучение одного узла в высокой дозе

              C

144. 32-летний мужчина с AML, находясь в первой фазе ремиссии, перенес аллотрансплантацию  костного мозга от своей сестры, идентичной по HLA. Перед пересадкой костного мозга он получил терапию высокими дозами  циклофосфамида и облучение всего тела. Уже через 6 дней после пересадки он почувствовал себя плохо. Температура повысилась до 39°С и появилась макуло-папулезная сыпь на коже рук и спины. У него тяжелая диаррея и интермиттирующая боль в животе. Исследование функции печени: заметное повышение билирубина сыворотки, SGOT и AP. Что является наиболее вероятной причиной данного клинического синдрома?

A.      заболевание “трансплантат против хозяйна”

B.       CMV- инфекция

C.       аутоиммунная трансфузионная реакция

D.      бактериальный сепсис

E.       веноокклюзионное заболевание печени

              A

145. 40-летней женщине производится первая маммограмма. Выявлена группа микрокальцификатов в правой молочной железе. Игольчатая биопсия выявила очаг лобулярной карциномы in situ. На данном этапе пациентке следует предложить

A.      квадрантектомию и иссечение  лимфатических узлов ипсилатеральной стороны

B.       квадрантектомию  и облучение

C.       удаление правой молочной железы и облучение в зависимости от состояния лимфатических узлов во время операции

D.      облучение правой молочной железы

E.       резекция с последующей ежегодной маммографией и физикальным обследованием раз в полгода

              E

146. У 45-летней женщины с длительным анамнезом  ревматоидного артрита диагностирована анемия хронического заболевания. Какой основной механизм, вызывающий данный тип анемии у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями?

A.      нарушенный синтез порфиринов

B.       нарушение включения железа в порфирины

C.       внутрисосудистый гемолиз

D.      угнетение эритроидных предшественников в следствие сниженной продукции эритропоэтина

E.       нарушение переноса железа от клеток РЭС к эритроидным предшественникам костного мозга

              E

147. Какое из следующих утверждений наилучшим образом характеризуетгемолиз, связанный с дефицитом глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы?

A.      гемолиз более тяжелый у черных по сравнению с жителями Средеземноморья

B.       гемолиз более тяжелый у женщин по сравнению с мужчинами

C.       гемолиз вызывает появление телец Гейнца  при окраске по Райту мазков периферической крови

D.      гемолиз очень часто связан с перенесенной инфекцией

E.       лучше всего диагностируется во время гемолитического кризиса

              D

148. 65-летний мужчина с неотягощенным медицинским анамнезом приходит к своему лечащему врачу для рутинной проверки. Его физикальное обследование и лабораторные данные в норме, за исключением  повышения PSA до 8 ng/mL (норма 0-3). Какое утверждение о состоянии пациента является верным?

A.      у него вероятность рака простаты 75%

B.       если у него есть рак простаты, болезнь, вероятно, распространяется на лимфатические узлы

C.       если предположить, что не будет признаков метастазирования, то возможна радикальная простатектомия

D.      если предположить, что не будет признаков метастазирования, пациент должен получить радиотерапию на предстательную железу

E.       пациенту следует получить лечение леупролидом и флутамидом

              B

149. У 38-летней пременопаузальной женщины обнаружена 3-сантиметровая масса в левой молочной железе. Биопсия показывает инфильтрирующую протоковую карциному. Произведена левосторонняя модифицированная радикальная мастектомия. Согласно заключению патолога, опухоль позитивна на эстрогеновые рецепторы, и из 28 лимфатических узлов метастазы обнаружены в 4. Рентгенография грудной клетки, сканирование костей и биохимия – в норме. Следующим шагом, наиболее приемлемым в ведении данной пациентки должно быть

A.      антиэстрогеновая терапия тамоксифеном

B.       соответствующая комбинированная химиотерапия

C.       послеоперационная радиотерапия на левую грудную стенку и подмышечную область

D.      билатеральная оофоректомия

E.       наблюдение в течение 2 месяцев

              B

150. 55-летний мужчина жалуется на потерю чувствительности в обеих ногах и прогрессирующие трудности при ходьбе в течение последних 2 месяцев. Физикальное обследование в норме, за исключением снижения  поверхностной и болевой чувствительности на нижних конечностях и двусторонней слабости в ногах. Уровень сенсорного поражения не определяется. В лабораторных данных существенно: Htc 30% и повышение общего протеина. Электрофорез сывороточных белков показывает М-пик. Какова этиология слабости пациента?

A.      некроз белого и серого вещества в ЦНС

B.       воспаление спинального ганглия

C.       потеря клеток Пуркинье  мозжечка

D.      выработка тумор-ассоциированного протеина, вызывающего иммунный ответ, перекрестно реагирующий с периферической нервной системой

E.       тумор-ассоциированный глобулин, взаимодействующий с миелиновыми компонентами

              E

151. Женщина 45 лет поступает с подмышечной массой. Других жалоб нет. Анамнез не отягощен, лекарств она не принимает. Физикальное обследование  непримечательно, за исключением плотной, неподвижной массы, размером 3´4 см в левой подмышечной области. Биопсия выявляет плохо дифференцированную злокачественную опухоль с железистыми структурами. Иммунопероксидазное окрашивание опухоли негативно на цитокератин и позитивно на общий лейкоцитарный антиген. Следующим шагом, наиболее адекватным у данной пациентки будет

A.      модифицированная радикальная мастектомия с облучением аксилярной области

B.       облучением аксилярной области

C.       назначение циклофосфомида, метотрексата и 5-флуороурацила

D.      назначение тамоксифена

E.       СТ груди и живота

              E

152. При обследовании больного с полной эритроцитарной аплазией, вероятно, будет выявлено

A.      гипоцеллюлярность костного мозга

B.       нормохромные нормоцитарные эритроциты

C.       усиленный обмен железа при феррокинетическом исследовании

D.      количество ретикулоцитов > 2%

E.       сниженное содержание эритропоэтина в моче

              B

153. 28-летнего мужчину беспокоит боль в груди. Рентгенография грудной клетки выявляет большую медиастинальную массу. На СТ живота – периаортальная лимфоаденопатия. . Физикальное обследование, включая исследование яичек,  непримечательно. Биопсия, выполненная во время медиастиноскопии,  выявила плохо дифференцированную карциному. Какой из следующих лабораторных тестов наиболее вероятно будет положитеьным?

A.      PSA

B.       b-HCG

C.       CEA

D.      CA-125

E.       CA19-9

              B

154. Что из следующего может быть Т-клеточной опухолью?

A.      CLL

B.       фолликулярная лимфома

C.       лимфома Беркитта

D.      грибовидный микоз

E.       хорошо дифференцированная мелкоклеточная лимфома

              D

155. 29-летняя женщина, страдающая бесплодием, проходит обследование перед предстоящей лапароскопией. Она выглядит здоровой, и ее физикальное обследование  непримечательно. Она не принимает лекарств. Лабораторные данные в норме, за исключением PT в два раза больше нормального. Какое дополнительное обследование наиболее вероятно определит причину этого лабораторного нарушения?

A.      антикардиолипиновые антитела

B.       серологические тесты на сифилис

C.       уровень VIII фактора

D.      анализ мутации V фактора

E.       комплексное обследование

              A

156. Женщина 21 года, страдающая тяжелыми меноррагиями, направлена гинекологом для оценки возможной системной коагулопатии. У ее младшей сестры отмечены массивные кровотечения после травм. Она не принимает лекарств, и ее физикальное обследование непримечательно. Лабораторные данные: Plt 252,000/mL, PT 23,6 сек (контроль 11,6 сек), PTT 26,9 сек (контроль 33,3 сек). Последующие лабраторные исследования должны включать

A.      определение уровня a2-антиплазмина

B.       скрининг ингибиторов

C.       определение времени кровотечения

D.      определение уровня фактора VII

E.       определение уровня фактора VIII

              D

157. Почему пациенты с мутацией Лейдена фактора Vимеют повышенный риск венозных тромбозов во время беременности или после операции?

A.      нарушение аггрегации тромбоцитов

B.       мутация связана с появлением антител к протеину S

C.       мутация связана с появлением антител к протеину C

D.      неспособность протеина C расщеплять фактор V

E.       мутация приводит к синтезу фибрина, устойчивого к фибринолизу

              D

158.У 65-летней женщины с нарастающими болями в животе при физикальном обследовании обнаружена тазовая масса. После соответствующего обследования ей была выполнена лапаротомия. Обнаружена серозная овариальная карцинома, вовлекающая 1 яичник, с несколькими имплантатами в сальнике. Ей выполнена гистеректомия, двухсторонняя сальпинго-оофороэктомия, биопсия печени, удаление сальника и осмотр всех органов брюшной полости, брюшинный смыв взят для цитологического исследования. Все видимые очаги опухоли удалены. Если предположить хорошее общее состояние, неосложненный послеоперационный период и нахождение вне специализированного центра, проводящего соответствующие исследования, она должна получить

A.      последующее лечение

B.       комбинированную химиотерапию

C.       комбинированную химиотерапию только в случае повышения сывороточного уровня CA 125

D.      интраперитонеальную химиотерапию

E.       лучевую терапию на область всего живота

              B

159. У мужчины 55-лет, который недавно перенес реконструктивную операцию на бедре, развивается легочная эмболия. Он получает нефракционированный гепарин. Спустя 3 дня количество тромбоцитов у него падает до 50,000/mL. Каков механизм тромбоцитопении в этом случае?

A.      индукция антитромбоцитарных антител

B.       фиксация гепарина на тромбоцитах, приводящее к агрегации тромбоцитов

C.       спленомегалия с депонированием тромбоцитов в селезенке

D.      вызванное гепарином угнетение костного мозга

E.       агрегация тромбоцитов вследствие образования комплекса гепарин-тромбоциты-антитела к фактору IV

              E

160. Характеристика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, общая у взрослых и детей

A.      возникает после перенесенной вирусной инфекции

B.       наличие антител к антигенам, расположенным на комплексе IIb-IIIa

C.       отсутствие спленомегалии

D.      сохранение тромбоцитопении дольше 6 месяцев

E.       необходимость спленектомии для устранения тромбоцитопении

              C

161. Что вероятно обнаружить у лиц с истинной полицитемией и гематокритом >45%?

A.      повышение уровня эритропоэтина в моче

B.       повышенное содержание железа в костном мозге

C.       снижение кровотока в сонной артерии

D.      гипоцеллюлярность костного мозга

E.       миелофтические изменения в мазке периферической крови, включающие дакриоциты и нормобласты

              C

162. Молодая женщина поступает с кровотечением после экстракции зуба. У нее обнаружено время кровотечения более 20 минут с нормальными Plt, PTT и PT. У нее имеется семейная история кровотечений.  Коагуляционная активность VIII 54% от нормы, антиген фактора фон Вилленбранда (vWF) 48% от нормы, ристоциновый кофактор 13% от нормы. При электрофорезе плазмы пациентки на SDS-агарозе выявлен нормальный спектр мультимера vWF. Коагулопатия пациентки первично вызвана

A.      нарушением высвобождения vWF из эндотелиальных клеток

B.       нарушением прикрепления vWF к тромбоцитам

C.       сниженным синтезом vWF эндотелиальными клетками

D.      несособностью собирать высоко молекулярный мультимер при образовании vWF

E.       повреждение рецептора тромбоцитов к vWF

              A

163. У годовалого мальчика имеется существенное кровотечение после операции пластики паховой грыжи. У пациента нет братьев и сестер и нет семейного анамнеза геморрагического диатеза. Plt, время кровотечения, PTT и PT – в норме. Наиболее вероятный диагноз?

A.      дефицит прекалликриина

B.       дефицит фактора XII

C.       дефицит фактора XIII

D.      тромбастения

E.       дефицит протеина S

              C

164. Какое утверждение о кардиотоксичности доксорубицина (адриамицина) верное?

A.      острое кардиотоксическое воздействие в виде аритмий и других электрокадиографических нарушений – частое и серьезное

B.       хроническая кардиотоксичность развивается у 20% пациентов, если общая доза доксорубицина достигает 300 мг/м2

C.       еженедельная терапия доксорубицином переносится хуже, чем та же общая доза, назначаемая раз в 3 недели

D.      кардиотоксичность и цитотоксичность  доксорубицина развиваются по одному механизму

E.       предшествующее облучение сердца и назначение циклофосфомида или антрациклинового антибиотика, кроме доксорубицина, повышает риск кардиотоксичности

              E

165. Какое утверждение в отношении лечения пациентов с неходжскинской лимфомой верное?

A.      радиотерапия является куративной для большинства пациентов с неходжскинской лимфомой низкой степени дифференцировки

B.       у пациентов с неходжскинской лимфомой низкой степени дифференцировки, которым требуется химиотерапия,  только комбинация препаратов может повлиять на выживаемость

C.       около 75% пациентов с лимфомой средней степени дифференцировки (диффузная крупноклеточная лимфома) достигнут полной ремиссии после комбинированной химиотерапии

D.      поддерживающая терапия (длительная терапия низкими дозами после достижения полной ремиссии) улучшает выживаемость у пациентов с диффузной крупноклеточной лимфомой

E.       больные AIDS, имеющие неходжскинскую лимфому, в той же степени отвечают на химиотерапию, что и пациенты без AIDS с той же стадией и степенью дифференцировки лимфомы

              C

166. 65-летний мужчина обратился к вам, так как его жена заметила, что его глаза пожелтели. При дальнейшем расспросе, пациент жалуется на боль в эпигастрии, темную мочу, светлый стул и зуд.  Анамнез и физикальное обследование непримечательны. Лабораторное исследование подтверждает клиническое предположение о повышении уровня конъюгированного билирубина в сыворотке. На УЗИ живота обнаруживается масса в головке поджелудочной железы и расширение общего желчного протока. Рентген грудной клетки и СТ живота и таза – без патологии. Биопсия массы под контролем СТ дает образец ткани, в котором при патологическом исследовании выявляются нейтрофилы и фиброзные элементы.  Какая из приведенных процедур наиболее оправдана на данном этапе?

A.      повторная попытка биопсии под контролем СТ

B.       радиационная терапия

C.       ангиография чревного ствола

D.      повторить СТ через 2-3 месяца

E.       чрескожное размещение стента в желчных путях

              C

167. В дополнение к обследованию, включающему жалобы, исследование полости рта, щитовидной железы, кожи, лимфатических узлов, яичек и простаты, что, в соответствии с Американским Обществом Рака, должно производиться ежегодно, начиная с возраста 40 лет, асимптоматичному мужчине без дополнительных факторов риска, чтобы своевременно выявить рак?

A.      колоноскопия

B.       сигмоскопия

C.       пальцевое ректальное исследование с пальпацией предстательной железы

D.      пальцевое ректальное исследование с пальпацией предстательной железы и гуаяковая проба стула

E.       пальцевое ректальное исследование с пальпацией предстательной железы, стул на скрытую кровь и рентгенограмма грудной клетки

              C

168. Женщина 21 года госпитализирована для лечения болезненной язвы на правой голени, существующей в течение 4 недель. Сначала появился болезненный, розово-красный узел, который быстро изъязвился и увеличился в размерах. Бактериальная культура не выявила какого-либо определенного патогена, и 2-х недельный курс диклоксациллина, по 250 мг 4 раза в день не помог. В настоящий момент поражение отграничено фиолеовым ободком, по данным биопсии – это гангренозная пиодерма. Описанное поражение наиболее тесно ассоциируется с каким из следующих нарушений?

A.      сепсис, вызванный Pseudomonas

B.       подострый бактериальный эндокардит

C.       эозинофильный гастроэнтерит

D.      SLE

E.       миелодиспластический синдром

              E

169. 55-летний бизнессмен из Японии, посещающий США, чувствовал себя хорошо вплоть до того момента, когда 6 месяцев назад он впервые отметил тяжесть в верхнем отделе живота после еды. При физикальном обследовании у него обнаружены множественные гиперпигментированные бархатистые образования на шея, в подмышках и в паху. Какое из следующих состояний ассоциируется с кожными находками?

A.      неходжкинская лимфома

B.       нервная анорексия

C.       острая лейкемия

D.      аденокарцинома желудка

E.       Аддисонова болезнь

              D

170. У 76-летнего мужчины  за последние 3 месяца  появилось много зудящих образований на теле. Эти образования, вероятно, манифестация

A.      гипертриглицеридемии

B.       системного васкулита

C.       тяжелой лекарственной реакции

D.      диссеминированного кандидиаза

E.       малигнизации

              E

 

                                         И Н ФЕ К Ц И О Н Н Ы Е    Б О Л Е З Н И 

 

171. Женщине 21 года с рецидивом ALL назначена индукционная терапия пятью препаратами (циклофосфамид, даунорубицин, винкристин, преднизон, L-аспаргиназа). На 6 день от начала лечения у пациентки развилась лихорадка, и ей назначен цефазидим в/в.  Лихорадка прекратилась, но возникла вновь спустя 5 дней, и пациентке назначен амфотерицин В. Спустя 10 дней, пациентка по-прежнему получает внутрь стероиды, у нее сохраняется температура, нейтропения и тромбоцитопения и возникает отдышка. Рентген грудной клетки показывает плотный, консолидированный инфильтрат в левом легком. При посеве мокроты: нормальная флора полости рта и несколько колоний Aspergillus. Наиболее верное заключение

A.      высока вероятность, что у пациентки инвазивный легочной аспергиллез

B.       Aspergillus загрязнил посев, у пациентки наиболее вероятна бактериальная пневмония

C.       биопсия не требуется для окончательного диагноза

D.       у пациентки наиболее вероятна вирусная пневмония

E.       у пациентки имеется колонизация Aspergillus, но наиболее вероятная этиология инфильтрата – лекарственная токсичность

              A

172. 28-летний фермер из Египта поступает с болью в левом фланке. На УЗИ выявлено расширение левого мочеточника и гидронефроз левой почки. На цистоскопии – масса, выступающая из левого мочеточника в мочевой пузырь. В моче и при биопсии уретральной массы найдены  паразиты размером 50-150 мм. Что из следующих утверждений верно?

A.      при отсутствии лечения вероятно развитие почечной недостаточности

B.       химиотерапия не вызовет обратного развития поражения

C.       при отсутствии лечения у пациента есть повышенный риск развития переходно-клеточной карциномы мочевого пузыря

D.      пациент страдает шистосомозом

E.       организм, вызвавший поражение, передается фекально-оральным путем

              D

173. 45-летний мужчина обращается к врачу по поводу слабости. 10 лет назад он был успешно излечен от тестикулярного рака. Исследование крови показывает нормальное количество форменных элементов, креатинина, AFP, b-HCG, но печеночные трансаминазы превышают норму в 3 раза. Зная, что пациент получал трансфузионную терапию во время леченя тестикулярного рака, врач производит серологическое исследование на вирусные гепатиты. Оно показывает предшествующую инфекцию вирусом гепатита C (HCV). Наиболее приемлемым дальнейшим шагом в плане диагностики или лечения будет:

A.      послать сыворотку для обнаружения РНК  вируса гепатита C в ЦПР

B.       направить на биопсию печени

C.       начать терапию интерфероном

D.      повторить серологический тест на HCV

E.       назначить томографическое сканирование живота и таза.

              A

174. У кого из следующих пациентов наиболее вероятно обнаружить Helicobacter pylori в желудке?

A.      60-летний американец со средним достатком

B.       25-летний американец с низким достатком

C.       60-летний пакистанец

D.      25-летний житель Заира

E.       70-летний датчанин

             C

175. 55-летняя женщина из Орегона поступила с диплопией через 24 часа после того, как съела домашние консервированные фрукты. Через нескоько часов от начала заболевания у нее также появилась дисфония и слабость в руках. Кроме того, имеется тошнота, рвота, головокружение, затуманенное зрение и сухость во рту. Пациентка афибрильна, встревожена, ориентирована.  Что из следующего наименее важно в ведении данной пациентки?

A.      в/в пенициллин

B.       спирометрический мониторинг

C.       введение антитоксина

D.      слабительне

E.       клизма

              A

176. Что из следующего ассоциируется с низким риском развития пневмонии у госпитальных пациентов?

A.      назначение омепразола

B.       назначение ранитидина

C.       назначение сукральфата

D.      использование интудации

E.       назначение наркотиков

              C

177. 35-летний пациент с AML хорошо перенес индукционную химиотерапию. Однако через 6 дней от начала химиотерапии (через 10 дней после введения внутривенного трансторакального катетера Хикмана) у него началась лихорадка. Обследование не примечательно, за исключением эритемы и болезненности в месте введения катетера и по ходу подкожного туннеля. Посев крови и рентген грудной клетки – отрицательны.   Наиболее приемлемым на данном этапе будет

A.      удалить катетер и ввести новый по проводнику

B.       начать ванкомицин в/в

C.       начать ванкомицин и гентамицин в/в

D.      удалить катетер

E.       начать ванкомицин, гентамицин и амфотерицин В в/в

              D

178. 70-летний мужчина с длительной историей курения, страдающий умеренно тяжелым COPD, почувствовал себя плохо. Его беспокоят кашель, озноб, плевритическая боль в грудной клетке, субфебрильная лихорадка. Рентген грудной клетки выявил маленький плотный инфильтрат в нижней доле правого легкого. При окраске мокроты по Грамму выявлены множественные Грамм “–“ кокки, многие из них в парах. Наиболее приемлемым лечением было бы

A.      не требуется антибиотикотерапия

B.       тетрациклин

C.       ципрофлоксацин

D.      триметоприм-сульфаметоксазол (TMP/SMZ)

E.       пенициллин/клавулановая кислота

              E

В дополнение к H.influenca и Str. pneumoniae, Moraxella catarrhalis – частая причина обострения хронического бронхита и пневмонии у больных с умеренно тяжелым COPD. Сообщалось об устойчивости M. catarrhalis к тетрациклину и TMP/SMZ, поэтому препаратом выбора будет пенициллин/клавулановая кислота, действующая и на b-лактамазные M. Catarrhalis.

 

179. Какие из следующих утверждений в отношении использования ингибиторов протеаз для лечения ВИЧ-инфицированных верны?

A.      в начальное лечение ВИЧ-инфицированных следует включать ингибитор обратной транскриптазы, ингибиторы протеаз будут назначаться при прогрессировании болезни

B.       ингибиция человеческой протеазы имеет определенные клинические последствия

C.       этот препарат метаболизируется энзимом – цитохром Р450

D.      желудочно-кишечные побочные эффекты редки

E.       эти агенты действуют, преимущественно стабилизируя, нежели уменьшая вирусную нагрузку

              C

180 - 181. 35-летний мужчина со ссадиной правой руки в анамнезе поступает с болью в правом плече. При физикальном обследовании выявляется t 39,5°С и ригидность, он выглядит очень больным. Имеется эритема и отек правого плеча и правой верхней конечности с выраженной болезненностью. В течение нескольких часов пациент не отвечает на лечение, и у него развивается гипотензия. Лабораторные данные: повышение сывороточного креатинина, тромбоцитопения, повышение печеночных трансаминаз. Начинается некроз мягких тканей правой руки. Культура крови, взятая при первом осмотре, уже дала бактериальный рост.

180. Какой микроорганизм наиболее вероятно ответственен за данный клинический синдром?

A.      стрептококк группы А

B.       стрептококк группы В

C.       St. aureus

D.      Bacteroides fragilis

E.       Cl. Septicum

              A

181. Лучшее лечение для данного пациента

A.      пенициллин G

B.       пенициллин G/клавулановая кислота

C.       эритромицин

D.      ванкомицин

E.       операция

              E

182. . Какое из следующих утверждений в отношении криптоспоридиоза верно?

A.      симптоматическая инфекция у иммунокомпетентного хозяина необычна

B.       для диагностики необходимо серологическое исследование

C.        не смотря на то, что это частая причина диареи у больных AIDS, тяжелые проявления, включающие потерю веса и боли не часты

D.      болезнь передается фекально-оральным путем

E.       лечение выбора – празиквантел

              D

183. 35-летняя женщина поступает с миалгиями и слабостью, преимущественно шее и обеих m. biceps,  несколько недель спустя после того, как в сельской местности Франции ела местную конину и свинину. При физикальном обследовании выявляется периорбитальный отек. Лабораторные данные: эозинофилия, повышение сывороточного IgG и CPK. Наиболее вероятный диагноз:

A.      ocular larva migrans (инфекция Toxocara canis)

B.       трихиноз

C.       вирусный миозит

D.      полимиозит (аутоиммунный)

E.       тифоидная лихорадка

              B

184. Какой из следующих синдромов наименее вероятно будет ассоциироваться с парвовирусной инфекцией?

A.      5-летний ребенок с 3-дневной историей низкотемпературной лихорадки и розово-красными щеками

B.       35-летняя женщина с болями в запястьях и коленях в течение 3 недель

C.       20-летний больной серповидно-клеточной анемией, поступающий с резким падением Htc

D.      55-летний пациент с гемолитической анемией, нормальным количеством Leu и Plt

E.       7-летний ребенок с тошнотой, рвотой и водной диарреей в течение 3 дней

              E

Парвовирус подтипа В19  – одно-ДНК-овый вирус, у иммунокомпетентных лиц вызывает боли в суставах, лихорадку, озноб. У детей часто развивается экзантема. Кроме того, парвовирус может вызвать анемию, а у лиц с хроническим гемолизом – тяжелый апластический криз. Не установлено связи парвовируса с гастроинтестинальными расстройствами, что более характерно для Норфолк-вируса и ротовируса.

 

185. Что из следующего наиболее вероятно позволит диагностировать специфического паразита?

A.      тест на обнаружение амеб в пробе дуоденального содержимого

B.       клейкая лента на перианальную область для обнаружения живых гельминтов

C.       аспирация печеночного абсцесса для обнаружения Entamoeba hystolitica

D.      исследование  осадка стула для обнаружения Schistosoma Haematobium

E.       окраска мокроты по Грамму для обнаружения Pneumocystic carinii

              B

186. Какое из следующих утверждений в отношении предрасположенности к паразитарным инфекциям верное?

A.      снижение CD4+ лимфоцитов предрасполагает  к малярии

B.       пациенты с CLL склонны к инфицированию Strongyloides

C.       у пациентов после спленектомии повышен риск бабезиоза

D.      пациенты с множественной миеломой могут заболеть лейшманиазом

E.       пациенты с цистик фиброзом в группе повышенного риска для токсоплазмоза

              C

187. Какое из следующих утверждений в отношении болезни Крейцфельда – Якоба верное?

A.      болезнь вызвана ретровирусной инфекцией

B.       болезнь может быть наследственной

C.       распространение болезни ограничено Северной Европой и Северной Америкой

D.      внутривидовая передача невозможна

E.       патологическое обследование мозга лиц, пораженных данным заболеванием, выявляет геморрагический некроз в обеих гемисферах

              B

188. Невенерические трепонемные инфекции лучше всего характеризуются

A.      легочная инфекция с тенденцией к формированию узлов

B.       инфекция билиарного тракта

C.       инфекция генитоуринарного тракта с эпизодами гематурии и почечной недостаточности в финале заболевания

D.      первичное кожное поражение, которое прогрессирует и  проявляется лимфоаденопатией и костной деструкцией

E.       менингеальными проявлениями с редким вовлечением паренхиматозных органов

              D

189. 57-летний негр, которому 7 месяцев назад была выполнена аллотрансплантация почки, получает азатиоприм и преднизон. Он поступает в клинику через неделю после начала лихорадки, ночных потов и анорексии, а также кашля и болей в грудной клетке. Рентген грудной клетки показал двусторонний апикальный инфильтрат с намечающейся полостью в верхней доле слева. Окраска аурамином-родамином показало наличие микроорганизмов, похожих на туберкулезные бациллы. Креатинин  сыворотки 1,2 мг/дл. Лечением выбора на данном этапе будет

A.      изониазид, рифампин, пиразинамид

B.       изониазид, рифампин, пиразинамид и этамбутол

C.       изониазид и рифампин

D.      рифампин, пиразинамид и этамбутол

E.       изониазид, рифампин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин

              B

190. 25-летнему наркоману с лихорадкой взята гемокультура на посев. Через 24 часа из микробиологической лаборатории сообщили, что получен рост Грамм “+” кокков. Проводится идентификация микроорганизма и определение его чувствительности к антибиотикам. Самым подходящим антибиотиком выбора будет

A.      пенициллин

B.       нафициллин

C.       ванкомицин

D.      TMP/SMZ

E.       ципрофлоксацин

             C

191. Спустя 4 месяца после пересадки почки от сибиллинга 38-летний пациент чувствовал себя хорошо, не имея признаков отторжения трансплантата и существенных проблем, связанных с хронической иммуносупрессивной терапией (циклоспорин и преднизон). Сейчас у него возникла лихорадка (t 39°С), головная боль и шейная ригидность. MRI головного мозга с контрастированием гадолином не выявило нарушений. Наиболее вероятной причиной клинического состояния данного пациента является инфекция

A.      Listeria monocytogenes

B.       Mycobacterium tuberculosis

C.       Toxoplazma gondii

D.      H. influenzae

E.       Epstain-Barr virus (EBV)

              A

192.  12-летняя девочка поступает  с болезненной эпитрохлеарной лимфоаденопатией, субфебрильной температурой  и  недомоганием. У пациентки есть кот, и она рассказывает о папиллярном очаге на предплечьи 7-10 дней назад. Наиболее вероятный этиологический агент в этой ситуации

A.      Bartonella henselae

B.       St. aureus

C.       Epstain-Barr virus (EBV)

D.      Sporothrix schenkii

E.       Yersinia pestis

              A

193. Какое из следующих утверждений в отношении катетер-ассоциированной инфекции мочевого тракта верное?

A.      большинство катетер-ассоциированных инфекций симптоматичны

B.       должны быть назначены местные периуретральные антибиотики

C.       показана рутинная антимикробная профилактика

D.      бальшинство пациентов, находящихся на катетеризации больше 2 недель, развивают бактериурию

E.       кожные микроорганизмы, такие как стафилококки и стрептококки, наиболее частая причина инфекции

              D

194. Каковы клинические последствия контакта эндоспор Bacillus anthracis со ссадинами на руках работников на ранчо?

A.      эндоспоры развиваются в коже, попадают в кровь и вызывают смерть от массивного сепсиса

B.       эндоспоры развиваются в коже, попадают в лимфатическую систему и вызывают существенную аксилярную лимфоаденопатию

C.       эндоспоры развиваются в коже, попадают в кровь и вызывают летальную пневмонию

D.      эндоспоры поглащаются дермальными макрофагами и транспортируются в них в кровь, здесь они развиваются, последующая бактериальная пролиферация  вызывает смерть от массивного сепсиса

E.       в формирующемся поражении возникает центральный некроз с окружающим отеком

              E

195. 23-летняя женщина, ранее здоровая, работает почтальоном в пригороде, где зафиксировано появление бешеных лис и скунсов. Ее укусила летучая мышь, которая затем улетела. Первичное обследование выявило чистую ранку на коже верхней части правого предплечья. В анамнезе у нее не было лечения от бешенства, и она не уверена в отношении вакцинации от столбняка. Врач должен:

A.      промыть рану 20% мыльным раствором

B.       промыть рану 20% мыльным раствором и назначить тетанус-токсоид

C.       промыть рану 20% мыльным раствором, назначить тетанус-токсоид и человеческий антирабический иммуноглобулин в/м

D.      промыть рану 20% мыльным раствором, назначить тетанус-токсоид, человеческий антирабический иммуноглобулин в/м  и человеческую диплоидно-клеточную вакцину

E.       промыть рану 20% мыльным раствором и человеческую диплоидно-клеточную вакцину

             D

196. Летом ранее здоровый 10-летний мальчик жил в сельской местности, в Луизиане. Он поступил с непродолжительным двухдневным заболеванием, характеризующемся  лихорадкой, головной болью и рвотой. Состояние прогрессировало вплоть до летаргии, дизориентации, затем внезапно развился генерализованный судорожный припадок. Лабораторные данные: лейкоцитоз в периферической крови, спинальная пункция нормальная, за исключением наличия 35 моноцитов на мкл. IgM энзим-связанный иммуный анализ на вирус LaCross  положителен. Назначена противосудорожная терапия. На данном этапе врачу следует:

A.      сказать семья, что велика вероятность улучшения в  течение ближайшей недели и хорошие шансы на выписку в течение 2 недель

B.       дать указание провести биопсию мозга для исключения герпес-энцефалита

C.       эмпирически назначить ацикловир

D.      эмпирически назначить хлорамфеникол и ампициллин

E.       поделиться с пациентом тем, что, по вашему мнению, эта болезнь не имеет  специфического лечения и она часто фатальна

              A

197. Самый частый источник бактериальной инфекции внутривенных канюль:

A.      загрязнение растворов во время их производства

B.       загрязнение растворов во время введения канюли

C.       загрязнение места введения через кожу

D.      загрязнение во время введения лекарств

E.       обсеменение из отдаленного источника в результате интермиттирубющей бактериурии

              C

198. 73-летний, ранее здоровый, мужчина госпитализирован из-за острого начала дизурии, учащенного мочеиспускания, лихорадки и потрясающего озноба. Его t 39,5°С, давление 100/60 мм рт ст, пульс 140 в минуту, частота дыханий 30 в минуту. Какое вмешательство будет наиболее важным в лечении этого острого заболевания?

A.      катетеризация мочевого пузыря

B.       начало антибиотикотерапии

C.       введение раствора Рингера лактата

D.      введение допамина гидрохлорида

E.       в/в введение метилпреднезолона

              B

199. С чем из перечисленного часто ассоциируется инфекция Pseudomonas?

A.      пневмония после прокола ногтя на ноге

B.       пиодерма гангренозум

C.       легкая и инвазивная формы наружного отита

D.      менингит новорожденных

E.       эндокардит у пациентов, проходящих стоматологическое лечение

              C

200. 65-летняя гречанка, навещающая своих детей в Нью-Йорке, жалуется на боль в верхнем отделе живота. Пациентка доставлена к семейному врачу, который отметил иктеричничные склеры и массу в правом верхнем квадранте живота. СТ выявило многокамерную кисту с кальцифицированной капсулой, размером 10 см, которая сдавливает общий желчный проток. Какое утверждение  верное в отношении данной клинической ситуации?

A.      показано лечение противоамебным препаратом хлорохином

B.       необходимо лечение противоэхинококковым препаратом  альбендазолом

C.       взрослый паразит находится в кишечнике пациентки

D.      вероятно, инфицирование произошло из-за контакта с пораженными собаками

E.       операция противопоказана из-за риска анафилаксии, вызванной диссеминацией инфицированного материала

              D

201.60-летний мужчина из Северной Каролины поступает с лихорадкой и прогрессирующим помрачением сознания. Его жена сообщает, что у него примерно в течение недели, предшествовавшей развитию неврологических симптомов, была лихорадка, головная боль и недомогание. Перед поступлением в госпиталь у него был генерализованный припадок. IgM энзим-связанный иммуный анализ  ликвора положителен  на вирус восточного конского энцефалита. MRI наиболее вероятно покажет:

A.      нормальные результаты

B.       менингеальное усиление

C.       гидроцефалию

D.      поражение базальных ганглиев

E.       усиление в височной доле

              D

202. Наиболее частая причина “диарреи путешественников” у американских туристов:

A.      St. aureus

B.       Cl. Perfrngens

C.       E. coli

D.      B. cereus

E.       Rotavirus

              C

203. Какая из следующих вакцин не рекомендуется иммунокомпромиссным взрослым?

A.      BCG-вакцина

B.       Инактивированная вакцина инфлюэнца штамма этого года

C.       23-валентная пневмококковая вакцина

D.      4-валентная менингококковая вакцина

E.       инактивированная полио-вакцина

              A

204. 38-летний гомосексуалист, HIV инфицированный, поступает с недельной лихорадкой и тахипное. Рентген грудной клетки показывает двусторонние альвеолярные инфильтраты.  Исследование газов крови: Pa O2 55 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом. Материал, полученный при бронхоальвеолярном лаваже положителен при окрашивании метенамином серебряным. Какое утверждение верное в отношении этой клинической ситуации?

A.      должна быть произведена трансбронхиальная биопсия для подтверждения дианоза

B.       глюкокортикоиды противопоказаны из-за риска других опротунистических инфекций при саркоме Капоши

C.       пентамидин в аэрозоли будет показан, если у пациента известна аллергия на сульфапрепараты

D.      следует назначить в комбинации TMP/SMZ и пентамидин

E.       следует назначить TMP/SMZ  изолированно

              E

205. 50-летняя женщина эммигрировала из Сальвадора 10 лет назад и сейчас живет в Вашингтоне. Она жалуется на отдышку. Рентген грудной клетки выявил бивентрикулярное расширение желудочков. Эхо-исследование показывает бивентрикулярное расширение, истончение стенок желудочков и апикальную аневризму. В анамнезе нет данных злоупотребления алкоголем, болезни щитовидной железы, факторов риска развития атеросклероза, семейной истории гемохромотоза. В отношении потенциальной этиологии проблемы, существующей у пациентки, что является верным?

A.      этиологический агент может быть обнаружен окраской по Giemsa периферической крови

B.       другие проявления инфекции могут включать вовлечение ЖКТ

C.       болезнь передается мухой Це-це

D.      глюкокортикоиды могут быть полезны

E.       учитывая прогрессирующий и в конечном итоге фатальное течение, должна быть предложена пересадка сердца

              B

Трипаносомоз или болезнь Чагаса распространена в странах Латинской Америки. Острая инфекции – самоограничивающаяся, проявляется лихорадкой и лимфоаденопатией. Спустя годы у 10-30% лиц развивается болезнь Чагаса. Для нее характерно: кардиомиопатия обоих желудочков, аритмии, тробоэмболические осложнения, расширение пищевода и толстой кишки. Диагноз – серология. Лечение – поддерживающее (глюкокортикоиды или иммуносупрессанты).

 

206. 35-летний гомосексуалист поступает с 2-дневной лихорадкой и водной диареей. В последние 24 часа у него появился также кровавый стул. Физикальное исследование выявляет больного мужчину с  t 39°С, в остальном не примечателен, жизненные функции в норме. Культура крови показывает инфекцию Shigella flexneri. Какое утверждение верное в отношении этой клинической ситуации?

A.      попадание небольшого количества микроорганизмов Shigella flexneri редко ведет к клиническому заболеванию

B.       у пациента с этим заболеванием может развиться реактивный артрит

C.       гемолитикоуремический синдром – возможное оложнение данной инфекции

D.      амоксициллин – соответствующая антибиотикотерапия

E.       инфекция одинаково часто встречается у гомосексуалистов, инфицированных и неинфицированных HIV

              B

207. Какой из следующих микроорганизмов наиболее вероятно вызывает инфекцию шунта, имплантированного для лечения гидроцефалии?

A.      St. epidermidis

B.       St. aureus

C.       Corynebacterium dyphtheriae

D.      E. coli

E.       Bacteroides fragilis

              A

208. Какое утверждение верное в отношении эпидемиологии и патогенеза инфекции V. cholerae?

A.      широкое распространение вакцинации резко снизило частоту заболевания холерой в развивающихся странах

B.       все виды рода Vibrio вызывают заболевание со сходной клиникой водной диарреи

C.       патогенез холеры заключается в непосредственной инвазии вибриона в слизистую ЖКТ

D.      воздействие на фермент аденилат-циклазу в эпителии кишечника – первичную патологический механизм, приводящий к диарреи

E.       естественная среда обитания холерного вибриона – вода, загрязненная человеческими фекалиями

              D

209. Что из следующих видов деятельности представляет собою риск заражения бруцеллезом?

A.      сбор хлопка

B.       добыча угля

C.       работа на бойне

D.      разведение домашней птицы

E.       выращивание сельскохозяйственной продукции

              C

210. 60-летний мужчина с инсулин-зависимым сахарным диабетом имеет гнойное отделяемое из левого уха в течение недели. Внезапно возникает лихорадка, усиливается боль, и развивается вертиго. Наиболее вероятная причина заболевания:

A.      аспергиллюс

B.       мукор

C.       псевдомонас

D.      золотистый стафилококк

E.       гемофилюс инфлюэнца

             C

211. Что из следующего характерно для тифоидной лихорадки?

A.      заболевание обычно передается при ингаляции

B.       лейкоцитоз возникает у по-настоящему больных людей

C.       розовая сыпь обычно появляется с началом лихорадки

D.      хлорамфеникол эффективен в предотвращении рецидива

E.       фторхинолоны уничтожают микроорганизм даже при наличии желчных камней

              E

212. Пассивную иммунизацию к чему из следующего можно получить при введении сывороточного иммуноглобулина?

A.      бешенство

B.       гепатит А

C.       гепатит В

D.      столбняк

E.       CMV

              B

213.  20-летняя сексуально активная женщина поступает с припухлостью половой губы. Осмотр перинеальной области выявляет болезненную и отечную губу с четко определяющимися подкожными  кровоточащими узелками, которые видны через кожу. Наиболее вероятный этиологический фактор:

A.      Treponena pallidum

B.       Haemophilus

C.       Virus Herpes

D.      Calymmatobacterium

E.       N. gonorrhoeae

              D

214. Для того чтобы диагностировать коклюш у ребенка с пароксизмальным кашлем и гаспами врач должен назначить:

A.      подсчет содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы

B.       окраска мокроты по Грамму

C.       культура крови 

D.      рентген грудной клетки

E.       боковую рентгенограмму шеи

              A

215. Гиперчувствительная реакция: например, узловая эритема, мультиформная эритема, артрит и артралгия – наиболее часто ассоциируются с чем из следующего?

A.      гистоплазмоз

B.       криптококко

C.       аспергиллез

D.      бластомикоз

E.       кокцидиомикоз

              E

216. Имипенем – новый антибиотик с широким спектром – назначается совместно с циластатином, потому что

A.      комбинация этих антибиотиков синергична в отношении Pseudomonas spp.

B.       циластатин  облегчает всасывание в ЖКТ активной фракции – имипенема

C.       циластатин ингибирует b-лактамазу, которая разрушает имипенем

D.       циластатин ингибирует  фермент в почках, который разрушает имипенем

E.       циластатин предотвращает гипопротромбинемический эффект имипенема

             D

217. 35-летний мужчина 6 месяцев после пересадки трупной почки. Он находился на азотиаприме и преднизоне. В течение последней недели он плохо себя чувствует, t 38.6°С, анорексия, продуктивный кашель с густой мокротой. Рентген грудной клетки выявил 5-сантиметровый узел с центральной полостью в нижней доле слева. Исследование мокроты выявило длинные, изогнутые, ветвистые нити с мицеллами. Наиболее адекватным начальным лечением будет назначение какого анибиотика?

A.      пенициллина

B.       эритромицина

C.       сульфосоксазола

D.      цефтазидима

E.       тобрамицина

              C

218. Ранее здоровый  28-летний мужчина описывает несколько эпизодов лихорадки, миалгии и головной боли, с последующим появлением болей  в животе и диарреи. У него до 10 дефекаций за день. Физикальное исследование не примечательно. Лабораторные данные: значительный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Окраска кала по Райту выявила наличие нейтрофилов. При колоноскопии – воспаленная слизистая. Биопсия пораженного участка: инфильтрация слизистой нейтрофилами, моноцитами и эозинофилами, повреждение эпителия с потерей ворсинок, гландулярная дегенерация, крипт-абсцессы. Пациент сообщает, что несколько месяцев назад он был на церковном барбекю, после которого у нескольких человек была диаррея. Если у пациента воспалительное заболевание кишечника, какой из следующих возбудителей наиболее вероятен как причина заболевания?

A.      кампилобактер

B.       золотистый стафилококк

C.       кишечная палочка

D.      сальмонелла

E.       агент Норволк

              A

219. 52-летний алкоголик поступает с сильной болью в горле и лихорадкой. Осмотр рта выявляет плохие зубы. В глотке: увеличенные, красные миндалины с изъязвлением, покрытые сероватой мембраной. Значительная припухлость тканей под нижней челюстью. Пациент не может полносью открыть рот. Что из следующего будет наиболее важным терапевтическим принципом в лечении данного индивидуума?

A.      должен быть назначен пенициллин

B.       показан антибитик, активный в отношении аэробов и анаэробов

C.       должен быть назначен хлорамфеникол

D.      метранидазол – соответствующее лечение

E.       определенно показано анатомическое лечение

              B

220. У 62-летнего садовода, больного CLL, имеется лимфангит и безболезненное образование на запястьи. В последующем его состояние ухудшилось, у него развилась верхнедолевая пневмония с полостью распада. Выделен Sporothrix schenckii. Его следует лечить

A.      хлорамфеникол

B.       потассиум-йодид

C.       пенициллин

D.      амфотерицин В

E.       флюцитозин

              D

221. 22-летняя наркоманка, занимающаяся проституцией, поступила в приемный покой с жалобой на выделения из влагалища. Она афебрильна, имеются желтые серозно-гнойные выделения из цервикального канала. Окраска по Грамму выявила полиморфнонуклеарные лейкоциты, но микроорганизмов не обнаружено. Пациентка раньше за помощью не обращалась. В данный момент соответствующим действием будет:

A.      дождаться получения культуры из цервикального канала

B.       назначить пациентку на кольпоскопию для каутеризации ендоцервикальных кллеток, мигрировавших в эктоцервикс

C.       лечить от хламидиальной инфекции доксициклином, 100 мг внутрь 7 дней

D.       лечить от гоноррейной инфекции ципрофлксоцином, 500 мг внутрь

E.       лечить от хламидиальной и гоноррейной инфекции цефиксимом, 400 мг внутрь + азитромицином, 1 г внутрь

              E

222. 19-летняя женщина приходит в приемный покой из-за распухания левого колена. В прошлом у нее не было медицинских проблем. Она говорит, что в течение нескольких дней чувствует жар, и боли в мышцах и суставах. Особенно в течение нескольких дней болели ее кисти и запястья, но в настоящий момент ее беспокоит только колено. При физикальном исследовании примечательны везикуло-пустулярные кожные поражения и умеренная отечность левого колена. Что наиболее вероятно подтвердит диагноз на данном этапе?

A.      культура из шейки матки

B.       культура крови

C.       синовиальная культура

D.      определение комплемента сыворотки

E.       биопсия кожи

              A

223. Через 4 дня после того, как он и его друзья убили ондатру (выхухоль) на речке в сельской местности, мальчик почувствовал себя плохо, у него появилась головная боль, лихорадка и макулезая сыпь. При осмотре обнаружена подмышечная лимфоаденопатия, в остальном исследование нормальное. Какой из следующих тестов лучше всего поможет доказать, что у мальчика туляремия?

A.      культура крови

B.       аспирация подмышечного лимфоузла и посев полученного материала

C.       определение сывороточных агглютининов к Francisella tularensis

D.      посев костного мозга

E.       осмотр его друзей

              B

224.  10-летний мальчик осматривается в сельской больнице в Аризоне в связи с прострацией, t 40°С и сильной головной болью. При обследовании не найдено сыпи, затылочной ригидности, болезненности суставов, патологии со стороны грудной клетки и живота. Однако в левой, очень отечной подмышечной области пальпируются несколько мягких увеличенных лимфатических узлов. Какой тест вероятнее всего будет наиболее полезным в ведении этого мальчика?

A.      культура крови

B.       мазок крови

C.       биопсия подмышечного лимфатического узла

D.      аспирация и мазок с окраской по Грамму материала из подмышечного лимфатического узла

E.       хирургическое иссечение подмышечного лимфатического узла

              D

Предполагается диагноз чумы. Для подтверждения диагноза необходима аспирация пораженного лимфоузла с окраской материала по Грамму.

 

225.  10-летний мальчик поступает с необычным выражением лица. Мальчик проживает на Род-Айленде и много времени этим летом проводил вне дома. Он плохо себя чувствует в течение недели, жалуется на мышечные и головные боли. Мать сообщает, что у него имелась низкотемпературная лихорадка и овальная сыпь на спине до 10 см в диаметре.  При физикальном исследовании: стоматоформная эритема на спине и опущение правой половины лица. Обычное лабораторное исследование не примечательно. При спинальной пункции: давление открытия 80 мм рт ст, общий белок 0,46 г/л, глюкоза 5 ммоль/л (90 мг/дл), 10 лейкоцитов – все лимфоциты. Наиболее специфичное диагносическое исследование:

A.      ЦПР, основанная на определении ДНК

B.       серология на боррелию

C.       культура крови на боррелию

D.      посев спино-мозговой жидкости на боррелию

E.       Вестерн-иммуноблотинг для определения антигена боррелии в спино-мозговой жидкости

              C

226. Согласно с пересмотренной классификацией HIV-инфекции и обобщенного наблюдения за явными случаями  AIDS у подростков и взрослых, кто из следующих HIV-инфецированных считается больным AIDS?

A.      бессимптомный индивидуум с количеством CD4+  600/mL

B.       бессимптомный индивидуум с количеством CD4+  100/mL

C.       индивидуум с кандидозом и количеством CD4+  300/mL

D.      индивидуум с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и количеством CD4+  600/mL

E.       индивидуум с лихорадкой, диарреей, периферической нейропатией и количеством CD4+  600/mL

              B

227. Какой из следующих инфекций чаще всего вызывает Listeria monocytogenes?

A.      эндокардит

B.       перитонит

C.       гепатит

D.      менингит

E.       конъюнктивит

 

228. Какое из следующих утверждении в отношении инфекции кишечными нематодами верное?

A.      относительно небольшое количество гельминтов типичное вызывает ярко тяжелые клинические симптомы

B.       Ascaris larvae попадает в организ, мигрируя через кожные капиляры

C.      инфицирование гельминтами рода Кривоголовки (анкилостома, никатор) происходит в следствии  заглатывания их яиц

D.      стронгилоидоз связан с рецидивирующей крапивницей

E.       инфицирование острицами связано с железодефицитной анемией

             D

229. Какое из следующих лекарств будет менее всего полезно пациенту с острым приступом малярии?

A.      хинин

B.       хлорохин

C.       примахин

D.      гидроксихлорохин

E.       мефлохин

              C

230. Какая из следующих бактерий, обитающих в воде или в пище и вызывающих диарейное заболевание, имеет наибольший инкубационный период?

A.      Cl. Perfringens

B.       St. aureus

C.       Bacillus cereus

D.      Campilobacter jejuni

E.       Vibrio parahaemolyticus

              D

231. 22-летний гомосексуалист из Нового Орлеана поступил с 2-недельной историей лихорадки, анорексии и прогрессирующей диффузной лимфоаденопатии. При физикальном исследовании: истощенный молодой человек с несколькими язвами на языке и гепатомегалией. При лабораторном исследовании: панцитопения, повышение щелочной фосфатазы, гиперкалемия. На рентгенограмме грудной клетки – диффузная милиарная инфильтрация. Биопсия языка показала наличие гифов с большими и маленькими спорами. Правильный диагноз:

A.      гистоплазмоз

B.       коккцидиомикоз

C.       криптококкоз

D.      бластомикоз

E.       аспергиллез

              A

232. 45-летний мужчина, находящийся в стадии вторичной ремиссии AML, поступил с кашлем, одышкой и температурой спустя 3 месяца после аллотрансплантации костного мозга. На данный момент при серологичесом исследовании выявляются антитела к CMV. Пересадка была успешной, но пациенту потребовались перемежающиеся курсы глюкокортикоидов для лечения средней выраженности реакции “трансплантат-против-хозяйна”, проявившейся дифузной кожной эритематозной сыпью и диарреей.

При  осмотре: состояние средней тяжести, t 38,6°С, АД 130/80, пульс 110, частота дыханий 30 в минуту. При осмотре кожи – эритематозная макулопапулезная сыпь, преимущественно на руках и ногах. В обоих легких слышны диффузные хрипы. На рентгенограмме – двусторонние легочные инфильтраты, больше в нижних долях. При исследовании мокроты возбудитель не найден. Проведена бронхоскопия, но окраска толуидиновым синим, обычный посев и окраска на грибы – отрицательные. Так как у пациента нарастало дыхательное ухудшение, была выполнена открытая биопсия легких. Исследование легочной ткани показало  наличие клеток, в несколько раз больших, чем все остальные, содержащих 10 микрометровые внутриядерные включения. Наилучшее лечение на данном этапе:

A.      TMP/SMZ

B.       ацикловир + CMV-иммуноглобулин

C.       ганцикловир

D.      ганцикловир + CMV-иммуноглобулин

E.       фоскарнет

              D

 

 

233. Какой из следующих образцов плевральной жидкости наиболее подозрителен на туберкулезный плеврит?

Образец	Цвет жидкости	pH	Белок г/л	Глюкоза ммоль/л	LDH ед/мл	Общие лейкоциты	% лимфоцитов
A.	светл-желт	7.15	35	1.1	600	2000	95
B.	густо-зелен	7.00	40	1.1	600	10,000	50
C.	светл-желт	7.30	15	4.4	150	200	50
D.	слегка розоват	7.40	30	4.4	600	3000	50
E.	светл-желт	7.30	35	3.3	150	2000	95

 

A

234. У 10-летнего ребенка недомоание, субфебрильная температура и подчелюстная лимфоаденопатия. Биопсия шейного лимфатического узла выявила гранулематозное воспаление, культура дала рост Micobacterium scrofulaceum. Наилучшее лечение для этого ребенка:

A.      иссечение пораженных  лимфатических узлов

B.       изониазид и этамбутол

C.       стрептомицин, изониазид и этамбутол

D.      рифампин, изониазид и этамбутол

E.       наблюдение, пока не будет ответа о чувствительности микроорганизма

              A

235. Какое из следующих утверждении в отношении использования фторхинолоновых антибиотиков (ципрофлоксацина, норфлоксацина) верное?

A.      резистентность может возникнуть в следствии экспрессии бактериального плазмидного энзима  b-лактамазы

B.       они скорее бактериостатики нежели бактерицидные препараты

C.       они активны в отношении всех известных бактериальных кишечных патогенов

D.      они первично экскретируются с желчью

E.       они противопоказаны пациентам с лихорадкой и нейтропенией  в связи с  неспособностью  воздействовать на псевдомонас

              C

236. 40-летний канадец, занимающийся разведением тропических рыб, обращаеся к терапевту с незаживающей язвой на левой руке. Он не температурит, но рассказывает о ночных потах, потере веса и других конституциональных симптомах. Биопсия поражения показывает гранулематозное воспаление и редкие кислото-устойчивые микроорганизмы. Туберкулиновая проба отрицательна. Инфекция наиболее вероятно вызвана

A.      M. tuberculosis

B.       M. ulcerans

C.       M. kansasii

D.      M. marinum

E.       M. fortuitum

              D

237. Что верно в отношении ВИЧ-инфицированных лиц?

A.      сифилис у ВИЧ-инфицированных встречается также часто, как и у неинфицированных лиц, но течение болезни более агрессивное в группе ВИЧ-инфицированных 

B.       серологические тесты не могут быть использованы у большинства ВИЧ-инфицированных для подтверждения диагноза сифилис

C.       отсутствие реакции на единичную дозу пенициллина G более вероятно у больных сифилисом ВИЧ-инфицированных по сравнению с неинфицированными лицами, имеющими сифилис

D.      сифилис ЦНС редок у ВИЧ-инфицированных

E.       сифилис не является независимым фактором риска заражения ВИЧ

              C

238. Какое из следующих утверждении верное в отношении передачи ВИЧ от больного работнику здравоохранения при проколе кожи иглой, загрязненной кровью ВИЧ-инфицированного?

A.      риск инфицирования ВИЧ в такой ситуации выше, чем риск инфицирования гепатитом В

B.       антиретровирусные препараты не снижают риск инфицирования

C.       риск передачи от инфицированного работника здравоохранения гораздо выше, чем в данной ситуации

D.      риск инфицирования ВИЧ в данной ситуации для работников здравоохранения приблизительно 3 на 1000

E.       профилактика после укола должна включать AZT

               D

239. Какое утверждение верное в отношении противогрибковой терапии?

A.      дозо-зависимая гепатотоксичность – осложнение лечения кетоконазолом

B.       клотримазол – это предпочтительный имидазол для лечения влагалищного кандидоза

C.       флюконазол может быть использован в качестве первичного лечения аспергиллеза

D.      флюцитозин + амфотерицин В полезно в лечении рефрактерного кандидиаза печени

E.       лечение кандидозного гепатита зачастую требует 2-недельного ежедневного в/в введения амфотерицина В

               D

240. 35-летний HIV- инфицированный гомосексуалист поступает с лихорадкой и болью в правом верхнем квадранте. СТ печени показывает 10-см, овальную гипоэхогенную кисту в правой доле. Исследование ELISA показывает наличие антител к Entamoeba histolitica, амебные цисты найдены в стуле. Что из перечисленного будет наиболее верным следующим шагом в ведении данного пациента?

A.      назначение метронидазола

B.       назначение хлорохина

C.       дренирование кисты печени для терапевтических целей

D.      аспирация кисты с целью диагностики

E.       резекция печени

              A

241. Что  верно в отношении инфекции вирусной инфекции верхних дыхательных путей?

A.      факторы риска риновирусной инфекции включают пребывание при низкой температуре, усталость, недостаток сна

B.       инкубационный период риновирусной инфекции составляет примерно неделю

C.       инфекция респираторно-синтициальным вирусом (РСВ) чаще у детей старшего возраста и у взрослых

D.      рибовирин в аэрозоли эффективен в лечении РСВ у детей грудного возраста

E.       пентамидин является эффективным средством профилактики аденовирусной инфекции

              D

242. Характерные “серые гранулы” при актиномикозе состоят главным образом из

A.      микрорганизмов

B.       нейтрофилов и моноцитов

C.       моноцитов и лимфоцитов

D.      эозинофилов

E.       кальцифицированные клеточные осколки

              A

243. Наилучшим лечением диссеминированной инфекции M. avium-intracellulare у больных AIDS является:

A.      рифампин, изониазид и этамбутол

B.       ципрофлоксацин

C.       стрептомицин и пиразинамид

D.      кларитромицин

E.       кларитромицин, этамбутол и рифабутин

              E

244. Определение антигена в крови и цереброспинальной жидкости наиболее эффективно в диагностике:

A.      гистоплазмоза

B.       бластомикоза

C.       криптококкоза

D.      коккцидиомикоза

E.       споротрихиоза

              C

245. 55-летний бездомный поступил с лихорадкой и затылочной ригидностью несколько дней спустя после респираторной инфекции. Он также отмечает боль в руках и выпадение волос.  При физикальном исследовании: растрепанный человек, t 40°С, АД 120/70, пульс 70, частота дыханий 20 в минуту. Кроме того, отмечена эритема задней стенки глотки, участки алопеции на голове и теле, опухшие метакарпофалангеальные суставы, ригидность затылочных мышц. Лабораторные данные: WBC 2300/mL (Neutr 25%, Lymph 65%, Mon 10%), Htc 42%, Plt 55,000/mL. В ликворе: нормальное давление открытия, общий белок 1 г/л, глюкоза 1.1 ммоль/л (20 мг/дл), WBC 400/mL  (Neutr 20%, Lymph 80%). Окраска по Грамму, окраска на кислото-устойчивые бактерии и окраска India ink -

негативны. Что верно в отношении этого пациента?

A.      лечение выбора – в/в пенициллин G

B.       низкая концентрация глюкозы в ликворе патогномонична для бактериального менингита

C.       обычный посев крови, вероятно, установит диагноз

D.      пациент, вероятно, был в контакте с инфицированным грызуном

E.       алопеция не имеет отношения к данной инфекции

              D

246. 45-летний мужчина сAML осмотрен 45 дней спустя после начала лечения даунорубицином и арабинозидом. После лечения у него в течение 22 дней отмечалась нейтропения, в это время он начал температурить и получал антибиотики широкого спектра. При выписке, после 28 дней пребывания в больнице,  он чувствовал себя относительно хорошо  и имел нормальные показатели общего анализа крови и мазка из костного мозга. Через несколько дней после выписки у него возникла лихорадка        t 38.5°С и легкая боль в животе, в особенности в правом верхнем квадранте. Физикальном обследование не примечательно. Общий анализ крови и другие лабораторные данные в норме, за исключением повашения щелочной фосфатазы. СТ печени – неспецифические изменения. Наиболее соответствующее действие на данном этапе:

A.      госпитализация и назначение антибиотиков широкого спектра

B.       MRI правого верхнего квадранта

C.       УЗИ живота

D.      аспирация костного мозга и биопсия

E.       биопсия печени

              E

247. Какой самый распространенный путь передачи HIV во всем мире?

A.      при гетеросексуальном половом акте

B.       при гомосексуальном половом акте (анальный контакт)

C.       при гомосексуальном половом акте (генитально-оральный контакт)

D.       использование наркотиков в/в

E.       зараженные препараты крови

              A

248. Нарушение иммунного ответа – предрасполагающий фактор примерно у половины лиц, у которых развивается

A.      гистоплазмоз

B.       коккцидиомикоз

C.    бластомикоз

C.       криптококкоз

D.      споротрихиоз

              D

249. При какой из следующих инфекций эффективен рибавирин?

A.      инфлуэнца А

B.       инфлуэнца В

C.       вирус простого герпеса

D.      РСВ

E.       HIV

              D

250. Какой тип эндокардита чащего всего находят у внутривенных наркоманов?

A.      поражение золотистым стафилакокком трехстворчатого клапана

B.       поражение золотистым стафилакокком митрального клапана

C.       поражение a-гемолитическим стрептококком трехстворчатого клапана

D.      поражение a-гемолитическим стрептококком митрального клапана

E.       поражение псевдомонас пульмонарного клапана

             A

251. У 28-летней женщины, работающей на птицеводческой ферме, развилось фебрильное заболевание. Какой из следующих симптомов и признаков в наименьшей степени подтверждает диагноз пситтакоза?

A.      потрясающий озноб с лихорадкой 40,6°С

B.       сильная головная боль

C.       непродуктивный кашель

D.      ригидность мышц спины и шеи

E.       диаррея

             E

252. Что из следующего в наименьшей степени подтверждает инфицирование полиовирусом?

A.      низкотемпературная лихорадка и недомогание с полным разрешением в течение 2-3 дней

B.       двухфазное заболевание с несколькими днями лихорадки и затем, спустя 5-10 дней, развитием менингеальных симптомов и асимметричного лицевого паралича

C.       нисходящий симметричный моторный паралич

D.      невозможность выделить вирус из ликвора при наличии явного менингита

E.       восстановление функций спустя 6 месяцев от начала паралича

              C

253. Женщине 38 лет выполнена аллотрансплантация костного мозга от подходящего не родственного донора в фазу вторичной ремиссии  AML. У нее развилась пневмония, доказан возбудитель – CMV. Пациентка получает ганцикловир, но пневмония прогрессирует. Какое лекарство потенциально может быть эффективным  в данной ситуации?

A.      ацикловир

B.       интерферон-a-2

C.       альмувидин

D.      фоскарнет

E.       рибовирин

              D

254. Что из следующего наименее вероятно будет манифестацией позднего сифилиса?

A.      лимфоаденопатия

B.       аортит

C.       папуло-сквамозная кожная сыпь

D.      гемипарез

E.       атактическая походка

              A

255. 23-летней женщине, которая работает в составе Корпуса Мира в Боливии, была проведена вся необходимая рутинная иммунизация и вакцинация от гепатита А и В. Что из следующего будет наиболее важной рекомендацией по профилактике распространенных инфекций в стране ее пребывания?

A.      хлорохин

B.       мефлоджин

C.       прививка против желтой лихорадки

D.      прививка против желтой лихорадки + хлорохин

E.       прививка против желтой лихорадки + мефлоджин

             E

256. У 35-летнего эмигранта с Ямайки развивается диффузная  лимфоаденопатия, лихорадка, лимфоцитоз, гиперкальцемия нодулярная инфильтрация кожи. Биопсия кожи показала однотипную популяцию CD4+  лимфоцитов. Какой инфекционный агент связан с этим заболеванием?

A.      HIV-1

B.       HIV-2

C.       HTLV-I

D.      HTLV-II

E.       вирус кошачьей лейкемии

            C

257. В хирургическом отделении интенсивной терапии произошла вспышка инфекции, вызванной метициллин-резистентным золотистым стафилококком. Наиболее эффективным способом остановить распространение инфекции будет:

A.      лечение цефалоспоринами, к которым чувствительны большинство штаммов

B.       лечение нафициллином и гентомицином, которые являются синергистами

C.       использование только высоких доз нафициллина и изоляция

D.      лечение ванкомицином

E.       минимизировать использование любых антибиотиков у пораженных пациентов, так как устойчивость быстро разовьется и у других бактерий

              D

258. 40-летний филипинец имеет гипопигментированные макулезные  очаги и пальпируемое уплотнение локтевого нерва. Диагноз лепры лучше всего установить

A.      положительный лепроминовый кожный тест

B.       культура материала, полученного при биопсии кожи

C.       появление эритемы опухания очагов после пробного лечения дапзоном

D.      обнаружениекислото-устойчивых микроорганизмов в коже или нерве

E.       ничего из перечисленного, лепра диагностируетсяклинчески

              D

259. 35-летний уроженец Самоа поступает с возвратной лихорадкой, головной болью, фотофобией и болезненным лимфангитом на левой ноге. Наилучший способ диагностировать филариоз, вызванный Wuchereria bancrofti:

A.      биопсия воспаленного лифотического узла для обнаружения взрослых червей

B.       серологическое исследование

C.       появление интенсивного зуда послеединичной дозы диэтилкарбамазина

D.      обнаружение микрофиларий после введения крови мышам

E.       обнаружение микрофиларий в крови взятой от 21.00 до 2.00

              E

260. 45-летнй мужчина поступает с t 40°С, миалгией и головной болью. До этого пациентполучал симптоматическое лечение по поводу заболевания, которое было расценено как вирусная ифекция верхних дыхательных путей. Но симптомы сохранялись, и появилась одышка. На рентгенограмме грудной клетки – интерстициальные инфильтраты. Он госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Лабораторные данные: WBC 2000/mL, Htc 38%, Plt 75,000/mL. SGOT 240 m/L, SGPT 300 m/L, билирубин и щелочная фосфатаза – в норме. Члены семьи сообщили, что во время поездки в Кейп Код его укусил клещ.  В дополнение к поддерживающей терапии соответствующее лечение

A.      Lyme- вакцина

B.       доксициклин

C.       пенициллин

D.      ацикловир

E.       хлорохин

              B

261. 18-летняя сексуально активная городская женщина поступает с лихорадкой, плевритической болью в правом верхнем квадранте и болью внизу живота. Обследование таза выявило серозно-гнойный цервицит и болезненности при смещении шейки. Легкая болезненность в правом верхнем квадранте живота, дна матки и придатков. Повышение WBC и СОЭ, остальные лабораторные данные, включая печеночные функции, - в норме. Какой возбудитель вероятнее всего вызывает данный клинический синдром?

A.      вирус простого герпеса

B.       бледная трепонема

C.       гонококк

D.      Chlamydia trachomatis

E.       Mycoplasma hominis

             C

262. С какой молекулой в лимфоцитах связывается HIV?

A.      молекулой CD4

B.       молекулой CD8

C.       молекулой CD4 + интерлейкиновым рецептором

D.      молекулой CD4 + хемокиновым рецептором

E.       только с хемокиновым рецептором

            D

263. 65-летний пенссионер, бывший банкир, проводивший лето на о. Нантуки в штате Массачусетс, вернулся домой, в Бостон, в начале сентября. Он отмечает постепенное начало фебрильного заболевания с ознобом, потами, миалгией и пожелтением склер. Доктор пропальпировал селезенку и обратил внимание на макроцитарную анемию, гипербилирубинемию и повышение LDH сыворотки. Какая диагностическая процедура будет наиболее полезной на данном этапе?

A.      посев крови

B.       изучение лейкоцитов в мазке крови

C.       изучение эритроцитов в мазке крови

D.      биопсия селезенки

E.       биопсия печени

              C

264. Что верно в отношении связи туберкулеза (ТБ) и HIV- инфекции?

A.      уровни вирусной РНК  в плазме снижаются в присутствии активного ТБ

B.       ТБ обычно возникает только, когда количество CD4 + становится < 200/mL

C.       внелегочной ТБ встречается чаще легочного у HIV- инфицированных

D.      отрицательный ППД-тест  полностью исключает диагноз ТБ

E.       лечение ТБ у HIV- инфицированных такое же, как и у неинфицированных

              E

265. 35-летний наркоман, HIV- инфицированный, получал комбинированную антиретровирусную терапию. Пациент хорошо переносил следующий лечебный режим: ламивудин, саквинавир, методон, TMP/SMZ и флюконазол. Хотя он и был стабилен в последнее время, к его лечению недавно был добавлен эфавиренц в попытке снизить вирусную нагрузку. Спустя неделю от начала лечения эфавиренцем у пациента появились спазмы в животе, слабость, потливость и беспокойство. Наибоее вероятная причина его симптомов

A.      первичная токсичность эфавиренца

B.       повышение концентрации  флюконазола

C.       инфицирование пневмоцистис каринии из-за снижения концентрации TMP/SMZ

D.      токсичность ламивудина  вторичная к снижению транспортного альбумина

E.       сниженная концентрация метадона в плазме

              E

266. Мужчине 42 лет выполнена аллотрансплантация костного мозга от подходящего не родственного донора в фазу вторичной ремиссии  AML. Через 3 месяца после введения аллогенных клеток у него появилась гепатомегалия и лихорадка. MRI живота показало массивную интраабдоминальную лимфоаденопатию и увеличение печени, которая выглядит диффузно инфильтрированной. Асцита не обнаружено. Что из следующего – наиболее вероятный механизм имеющегося у пациента ухудшения? A.    веноокклюзивное заболевание печени

A.      рост лимфоцтов, инфицированных вирусом Эбштейн-Барр

B.       рецидив AML

C.       заболевание “трансплантат-против-хозяйна”

D.      токсоплазмоз

              B

267. Какое утверждение верное в отношении акинетобактера?

A.      этот микроорганизм часто путают с нейссерией при окраске по Грамму

B.       этот микроорганизм часто ошибочно идентифицируют как дифтероид при окраске по Грамму

C.       этот микроорганизм входит в семейство энтеробактерий, так как он растет на обычных питательных средах

D.      этот микроорганизм обычно чувствителен к пенициллину и ампициллину

E.       микроорганизмы рода акинетобактер редко высеваются у обычных пациентов

              A

268. Какое утверждение верное в отношении мелиоидоза?

A.      инфекция обычно передается от человека к человеку

B.       пациенты с пневмонией как правило выделяют относительно небольшое количество микроорганизмов с мокротой

C.       диагноз обычно основывается на серологическом тестировании

D.      полости в легких не образуются

E.       тяжело больным пациентам рекомендуется лечение комбинацией 2 или 3 антибиотиков

             E

269. 43-летняя медсестра, работа которой требует частого мытья рук, обнаружила у себя маленькое эрозивное кожное поражение в третьем межпальцевом промежутке. Наилучшим лечением будет:

A.      местно 5-фторурацил

B.       местно клотримазол

C.       гризеофульвин внутрь

D.      местно гидрокортизон

E.       местно производные дегтя

             B

270. В последние 2 дня у 24-летней женщины лихорадка и боль в левом запястье, правой лодыжке и левом колене. 9 болезненных кожных поражения имеются в дистальных отделах конечностей, в особенности вокруг суставов. Наиболее вероятный диагноз?

A.      простой герпес

B.       менингококцемия

C.       гонококцемия

D.      мультиформная эритема

E.       антракс

              C

271. 26-летний мужчина из Кейп Код обращается к семейному врачу по поводу увеличивающегося в размере, слегка покалывающего красноватого пятна, которое возникло вокруг красной папулы на шее. Его беспокоит головная боль, генерализованные мышечные боли, анорексия, слабость. При осмотре:    t 38.5°С, описанная сыпь несколько приподнята над поверхностью кожи и чувствительна, имеется центральное разрешение без шелушения, даже после соскабливания ногтем. Какой переносчик наиболее вероятно ассоциируется с описанной сыпью?

A.      поцелуйный клоп

B.       паук

C.       блоха

D.      клещ

E.       комнатная муха

              D

272. 24-летний мужчина жалуется на появление нескольких светло-коричневых пятен на туловище. Поражения, расположенные на груди, спине, животе и плечах, плоские и четко очерченные, имеется легкое, легко обнаруживаемое при скарификации. Соответствующее диагностическое исследование:

A.      окраска по Гимзе скарифицированного материала (препарат Тзанка)

B.       бактериальная культура из поражения

C.       грибковая культура из поражения

D.      исследование под микроскопом скарифицированного материала, обработанного гидроксидом калия

E.       исследование сыворотки на антикардиолипиновый антиген

              D

273. Мужчина 67 лет поступает с анамнезом головных болей в течение 5 дней  и припухания правой половины лба и правого глаза в течение 2 дней. Тзанк-препарат поражения демонстрирует многоядерные гигантские клетки при окраске по Гимзе. Пациент был госпитализирован и начал получать в/в ацикловир. Следующий наиболее важный шаг

A.      консультация офтальмолога

B.       системное назначение глюкокортикоидов для профилактики постгерпетической невролгии

C.       назначение антистафилококковых антибиотиков для профилактики вторичной бактериальной инфекции

D.      обработка йод-содержащим раствором для профилактики вторичной бактериальной инфекции

E.       СТ мозга

              A

274. Какое утверждение верное в отношении клебсиелезной инфекции?

A.      клиническая изоляция в большинстве своем происходит из дыхательных путей

B.       предрасполагающие факторы к клебсеелезной пневмонии включают алкоголизм, сахарный диабет и хронические бронхолегочные заболевания

C.       клебсиелла тесно связана с псевдомонас

D.      обнаружение клебсиеллы в мокроте у интубированных пациентов требует назначения аминогликозидов или цефалоспоринов 3-его поколения

E.       успешное лечение подтвержденной клебсиелезной инфекции требует 3-х дней приема антибиотиков

              B

275. Какое утверждение верное в отношении токсоплазмоза?

A.      если беременная женщина заразилась токсоплазмозом до беременности, она, вероятно, родит инфицированного ребенка

B.       женщина, перенесшая острый токсоплазмоз во время беременности, более вероятно, в сравнении с другими женщинами, родит инфицированного ребенка при последующих беременностях

C.       если женщина заразилась токсоплазмозом  в последнем триместре беременности, она более вероятно родит инфицированного ребенка, по сравнению с женщиной, заразившейся в первом триместре беременности

D.      токсоплазмоз у больного с лимфомой Ходжкина скорее всего возникает в результате нового инфицирования

E.       титр антител свидетельствует о токсоплазмозе у иммунокомпромиссных лиц

              C

276. Человек с заболеванием печени, вызванным Schistosoma mansoni, наиболее вероятно будет иметь

A.      гинекомастию

B.       желтуху

C.       варикозное расширение вен пищевода

D.      асцит

E.       сосудистые звездочки

             C

277. 25-летний гомосексуалист поступает с диффузной макуло-папулярной сыпью на туловище, голове, шее, ладонях и подошвах. Также имеется генерализованная лимфоаденопатия. Он сообщает об анальных болях в течение 4 недель. Какой из следующих тестов, вероятно, идентифицирует этиологический агент?

A.      антинуклеарные антитела

B.       культура крови

C.       быстрый плазменный реагин (RPR) сыворотки

D.      биопсия кожи

E.       антитела к HIV в сыворотке

              C

278. 18-летний парень обращается по поводу обезображивающего воспаления на лице. Какое утверждение верное?

A.      закрытые комедоны (“белые головки”) реже ассоциируются с воспалением, чем открытые комедоны

B.       глюкокортикоиды, хотя они и не показаны, кроме самых тяжелых случаев, могли бы привести к улучшению

C.       показан энергичный пилинг лица, который удалит жировые наслоения

D.      системная антибиотико терапия вряд ли поможет

E.       у пациентов, получающих ретиноивую кислоту внутрь, может появиться очень сухая кожа и гипертриглициридемия

              E

279. Какое утверждение верное в отношении патогенеза лихорадки?

A.      аспирин подавляе продукцию эндогенных пирогенов

B.       самые важные эндогенные пирогены у человека – интерлейкин-4 и трансформирующий фактор роста-b

C.       эндогенные пирогены продуцируются бактериями, паразитами и грибами

D.      эндогенные пирогены повышают температуру тела посредством эффекта скелетномышечной дрожи

E.       эндогенные пирогены играют роль в развитии кахексии при хронических инфекциях

              E

280. Что верно в отношении пневмококковой инфекции?

A.      пневмококк преобладает у новорожденных и более старших детей

B.       только пациенты, перенесшие спленектомию в связи с гемотологическими опухолями, должны получать пневмококковую вакцину

C.       пневмококковый фарингит – самый частый предрасполагающий фактор к пневмококковому менингиту у взрослых

D.      наступление “кризиса” при пневмококковой пневмонии вобщем соответствует моменту максимального лейкоцитоза

E.       гипогаммаглобулинемия – важный фактор, способствующий неблагоприятному прогнозу пневмококковой пневмонии у алкоголиков

              A

281. Что верно в отношении стрептококковой инфекции?

A.      штамы стрептококков, содержащие белок М в клеточной стенке, непатогенны

B.       первичное проявление инфекции стрептококка группы А обусловлено прямой инвазией

C.       пеницилин существенно укорачивает продолжительность течения фарингита, вызванного стрептококком группы А

D.      неэнтерококковые стрептококки группы Д вызывают эндокардит

E.       стрептококковая пиодермия приводит к острой ревматической лихорадке

              D

282. Каким утверждением можно охарактеризовать лептоспироз?

A.      блохи – наиболее важный путь передачи лептоспироза человеку

B.       лептоспироз обычно начинается кашлем с мокротой

C.       лептоспирозный гепатит обычно вызывает повышение трансаминаз без существенного повышения билирубина

D.      при лептоспирозном менингите в ликворе находят нормальную концентрацию глюкозы и умеренно повышенное содержание WBC (100-1000/mL)

E.       наилучший способ диагностировать острый лептоспироз – микроскопия в темном поле мазка крови

              D

283. Как можно описать инфекцию N. gonorrhoeae?

A.      гонококк со жгутиками становится авирулентным

B.       штаммы N. gonorrhoeae, продуцирующие b-лактомазу, устойчивы к пенициллну, но, как правило, к цефалоспорина 3-его поколения, на пример к цефтриаксону

C.       гонококкцемия не часто возникает во время менструации

D.      кожная сыпь при гонококцемии обычно сначала появляется на проксимальных участках конечностей

E.       гонококковый артрит, как правило, симметричный

              B

284. Что верно в отношении инфекционного мононуклеоза?

A.      самый частый симптом – лимфоаденопатия

B.       у молодых людей инкубационный период инфекционного мононуклеоза 5-10 дней

C.       атипичные лимфоциты, появляющиеся при инфекционном мононуклеозе, - это В-клетки

D.      титр гетерофильных антител обычно снижается в течение 3-6 месяцев от начала заболевания

E.       антитела к вирусу Эбштейн-Барр в большинстве своем являются короткоживущими

              D

285. Что верно в отношении малярии?

A.      малярия, вызванная любым из 4 видов плазмодиев, может рецидивировать после первичного заболевания

B.       эритроциты, имеющие антиген группы Даффи, устойчивы к Pl. vivax

C.       почечная недостаточность – угрожающий прогностический признак при фальципарум-малярии

D.      Pl. falciparum вызывают иммуно-опосредованную нефропатию

E.       Массивная спленомегалия может быть результатом повторных приступов инфекции

              E

286. Что верно в отношении клостридиальной инфекции?

A.      ранняя антибиотикотерапия важна после выделения клостридии из любой раны для предотвращения более серьезного заболевания

B.       a-токсин, лецтиназа, - один из важнейших клостридиальных токсинов, вызывает диаррею

C.       C. perfringens – одна из наиболее распространенных причин пищевых отравлений в США

D.      диагноз клостридиального мионекроза может быть затруднен, так как в кожном очаге имеется небольшое количество микробов

E.       септицемия C. Septicum обычно связана с использованием стероидов

              C

287. У кого из следующих пациентов анаэробные микроорганизмы могут рассматриваться как потенциальный этиологический фактор?

A.      ранее здоровый 18-летний парень с внезапным началом лихорадки, кашля и инфильтратом в левой нижней доле

B.       50-летний алкоголик, имеющий целлюлит, отек и боль в нижней челюсти слева

C.       50-летняя женщина, страдающая диабетом, имеющая субфебрильную температуру, слабость, отек и воспаление правой ушной раковины

D.      50-летняя женщина с лихорадкой, гипоксией и легочными инфильтратами 4 часа спустя после общей анастезии по поводу холецистектомии

E.       38-летний мужчина с анамнезом ревматической лихорадки и тяжелого периодонтита, у которого появилась субфебрильная температура и новый шум в сердце

              B

288. Что верно в отношении инфекции варицелла-зостер?

A.      если у пациента однажды возник дерматомный герпес зостер, повторение рецидивов является правилом

B.       энцефалопатия – серьезное осложнение ветрянки у детей

C.       ветрянка высоко контагиозна, вероятность заражения при контакте оценивается в 70-90%

D.      варицелла-пневмонит – наиболее серьезное осложнение ветрянки, чаще возникает у детей, чем у взрослых

E.       в течении 72 часов после контакта следует дать варицелла-зостер иммуноглобулин всем пациентам, если это возможно, для предотвращения развития клинического заболевания

              C

289. Какое из следующих утверждений точно описывает CMV?

A.      примерно 60% новорожденных, которых кормят грудью серопозитивные матери, будут инфицированы; на их долю приходится большинство случаев приобретенной CMV-инфекции у новорожденных

B.       около 10% новорожденных в США имеют бессимптомную CMV-инфекцию; < 1% имеют симптоматическое заблевание

C.       CMV- мононуклеоз – самая распространенная причина гетерофильно-негативного мононуклеоза

D.      CMV-пневмония – главная причина заболеваемости и смертности у пациентов после пересадки костного мозга – может быть диагностирована только при высевании вируса из мокроты

E.       Повышение анти-CMV антител свидетельствует о наличии инфекции

              C

290. Что из следующего верно в отношении вирусного гастроэнтерита, вызванного ротавирусом и Норволк-вирусом?

A.      оба нарушают метаболизм циклических нуклеотидов и вызывают секреторную диаррею

B.       Норволк-вирус – самая важная причина тяжелой диарреи и новорожденных

C.       ротовирусная инфекция может быть диагностирована ретроспективно серологическим методом, поскольку выделение из стула крайне затруднительно

D.      Норволк-вирус связан как с пищевым, так и с водным источником инфекции

E.       оба вируса иногда могут системно диссеминироваться

              D

291. Какое из следующих утверждений точно описывает столбняк?

A.      столбняк новорожденных развивается вследствие прохождения по контаминированному родовому каналу

B.       человеческий противостолбнячный иммуноглобулин, введенный до пояления симптмов, может существенно модифицирвать течение заболевания

C.       столбняк не рецидивирует, так  как развивается стойкий иммунитет

D.      тризм развивается менее чем у 10% инфицированных

E.       у пациентов, не уверенных в отношении проведенной им в прошлом иммунизации, при серьезных ранениях должен вводиться и столбнячный анатоксин и противостолбнячный иммуноглобулин

              E

 

                                                                     К А Р Д И О Л О Г И Я

 

292. Мужчина 48 лет поступил в кардиологическое отделение с нижним инфарктом миокарда. Через 2 часа после поступления АД 86/52, пульс 40 ударов в минуту, ритм синусовый.  Что будет наиболее подходящим лечением?

A.      немедленное введение временного трансвенозного пейскейкера

B.       в/в атропина сульфат, 0.6 мг

C.       назначение физ. раствора, 300 мл за 15 минут

D.      в/в добутамин, 0.35 мг/мин

E.       в/в изопротеринол, 5 мкг/мин

              B

293. 68-летний мужчина с анамнезом гипертонии, сахарного диабета и задержки мочи, проснулся с чувством тошноты и легкой головной болью. Он не отвечал на вопросы жены. Когда прибыла машина скорой помощи, его АД 60 при пальпации. Назначена жидкость в/в и кислород. В приемном покое: АД 60, пульс 120, регулярный, t 38,9°С, частота дыхания 30. Быстрое физикальное обследование выявило грубые хрипы  в нижней половине грудной клетки билатерально и невыслушиваемые сердечные тоны. Введен мочевой катетер, по нему 10-20 мл темной мочи. Рентген грудной клетки: двусторонние интерстициальные инфильтраты. ЭКГ без особенностей, за исключением синусовой тахикардии. Назначены антибиотики, и пациен переведен в кардиологическое отделение, где была выполнена катетеризация правых отделов сердца. Давление заклинивания в легочных капилярах 28 мм рт ст. Сердечный выброс 1,9 л/мин, давление в правом предсердии 28 мм рт ст. Наиболее вероятная причина его гипотензии:

A.      дисфункция левого желудочка

B.       инфаркт правого желудочка

C.       Грамм-отрицательный сепсис 

D.      желудочно-кишечное кровотечение

E.       легочная эмболия

              A

294. В приемный покой доставлен мужчина средних лет, у которого внезапно возник коллапс во время игры в гольф. Парамедики диагностировали остановку сердечно-сосудистой деятельности, проводилась сердечно-легочная реанимация, электрошок 200 Дж, произведена интубация трахеи, введен венозный катетер. По прибытии в приемный покой у пациента нет спонтанного дыхания и пульса. После снятия ЭКГ (на ЭКГ желудочковая тахикардия) вы назначили дополнительно электрошок: сначала 200Дж, затем 300 Дж и, наконец, 360 Дж, сердечно-легочная реанимация продолжена. Какой препарат лучше всего назначить на данном этапе?

A.      прокаинамид

B.       бретилиум тозилат

C.       эпинефрин

D.      лидокаин

E.       бикарбонат натрия

              D

295. Что верно в отношении использования каптоприла?

A.      снижает активность ренина плазмы

B.       повышает деградацию циркулирующего брадикинина

C.       повышает образование ангиотензина II

D.      не может безопасно использоваться в комбинации с b-блокаторами

E.       противопоказан пациентам с двусторонним стенозом почечной артерии

              E

296. У 55-летнего мужчины, имеющего болезнь коронарных артерий, снова возникли симптомы стенокардии через 2 месяца после успешной чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (PTCA). PTCA была проведена в связи со стенокардией, не поддающейся медикаментозному лечению, вызванной 90% проксимальной окклюзией двух сосудов (правой коронарной артерии и левой артерии циркумфлекса). Сейчас при катетеризации сердца выявлена реокклюзия  левой артерии циркумфлекса. Что верно в отношении состояния этого пациента?

A.      вероятно, пациенту потребуется шунтирование коронарной артерии

B.       если бы пациент ежедневно получал аспирин с момента первой PTCA, вероятность реокклюзии была бы ниже

C.       холестерол-снижающие препараты могли бы быть полезны для профилактики этой проблемы

D.      для предотвращения реокклюзии показан прием варфарина в течение 6 месяцев после PTCA

E.       в развитии заболевания, вероятно играет роль гладкомышечная гиперплазия коронарной артерии

              E

297. 67-летний мужчина с эпизодами головокружений в течение последних месяцев госпитализирован в связи с обмороком. Нет документов, свидетельствующих об остром инфаркте миокарда. В вечер поступления пациент сообщил медсесре, что примерно 10 минут назад у него было сильное головокружение в течение нескольких минут. Сейчас у него нормальный синусовый ритм, однако, на ленте мониторинга зафиксировано во время приступа головокружения выпадение каждого третьего комплекса QRS. Интервал PR несколько удлинен, но постоянен от сокращения к сокращению. Волны P появляются через равные интервалы. Что из следующего - наиболее приемлемое терапевтическое дейстие?

A.      введение постоянного сердечного пейсмейкера

B.       введение временного сердечного пейсмейкера с последующим введением постоянного сердечного пейсмейкера

C.       назначение атропина, 2 мг в/в

D.      назначение изопротеринола, 2 мг/мин в/в

E.       эта доброкачественная аритмия не требует специфического лечения

              A

298. 53-летний мужчина поступает в приемное отделение после острого начала болей в груди. Эпизод возник за 8 часов до поступления и продолжался 20-30 минут. Сейчас боль стихла. У пациента длительный анамнез сахарного диабета и гиперхолестеролемии, он курит 1 – 1,5 пачку сигарет в день в течение 30 лет. При осмотре АД 84/52, пульс 54. У него имеется набухание шейных вен до угла нижней челюсти и ясные легочные поля. Запись ЭКГ выявила тип Венкебаха. Учитывая гипотонию, введен катетер Сван-Ганза. Давление в правом желудочке 16 мм рт ст (норма 0-5), давление влегочной артерии 20/10 мм рт ст (норма 12-28/3-13), давление заклинивания 8 мм рт ст (норма 3-10). Что из следующего наиболее соответствует клинике?

A.      инфаркт передней стенки

B.       инфаркт правого желудочка

C.       разрыв створки митрального клапана

D.      констриктивный перикардит, последовавший за инфарктом миокарда

E.       инфаркт боковой стенки

              B

299. Исследование каротидного пульса выявило 2 импульса (пика) во время систолы желудочков. Что из следующих физикальных находок, вероятно, будет ассоциироваться с этим?

A.      диастолический шум, начинающийся после щелчка открытия

B.       снижение систолического АД при вдохе

C.       систолический шум, увеличивающийся при пробе Вальсальвы

D.      правосторонний дополнительный тон S3

E.       левосторонний S3

              C

300. Сердечные гликозиды первично повышают контрактильность миокарда каким из следующих механизмов?

A.      открытие кальциевых каналов

B.       высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулюма

C.       стимуляция миозиновой АТФ-азы

D.      стимуляция мембранной фосфолипазы С

E.       ингибирование мембранной Na/K АТФ-азы

              E

301. 65-летний мужчина с длительной историей нелеченной гипертензии жалуется на затруднение дыхания при минимальной нагрузке. Обследование ССС в норме, за исключением прекардиальной пульсации. Рентген грудной клетки - норма, за исключением увеличения тени левого желудочка. Тест толерантности к физической нагрузке со сканированием таллием показал ишемию миокарда. Эхо-КГ в двух измерениях выявила гипертрофию левого желудочка. Радионуклидная вентрикулография выявила нормальную фракцию выброса правого и левого желудочка. Что будет наиболее вероятным объяснением симптомов у пациента?

A.      COPD

B.       реактивное заболевание воздушных путей

C.       систолическая перегрузка сердца

D.      диастолическая перегрузка сердца

E.       ишемия миокарда

              D

302. Что из следующего свидетельствует о наличии узлового атрио-вентрикулярного блока (в противопоставление трифасцикулярному блоку)?

A.      клинические признаки нижнего инфаркта миокарда

B.       отсутствие изменений ритма при выполнении нагрузки

C.       частота импульсов, исходящих из ниже расположенного водителя ритма, меньше 40 ударов в минуту

D.      расширение комплекса QRS, исходящего из ниже расположенного водителя ритма

E.       отсутствие ответа ниже расположенного водителя ритма на атропин

              A

303. Для какого из следующих препаратов доказано снижение смертности у пациентов с застойной сердечной недостаточностью?

A.      дигиталис

B.       фуросемид

C.       эналаприл

D.      прокаинамид

E.       аспирин

              C

304. 68-летний гаитянин поступает с непродуктивным кашлем, отдышкой при нагрузке, хронической болью в груди в покое. Он потерял 10 фунтов за последние 6 месяцев, у него снижен аппетит, отеки на ладыжках. При осмотре: выглядит больным, мышечная масса снижена. АД 100/70, без существенного изменения во время дыхания. Пульс 110, частота дыхания 25,  t 37,2°С во рту. В легких хрипов нет, набухание шейных вен, уменьшающееся на выдохе. Верхушечный толчок снижен. Тоны сердца приглушены, очень быстро после закрытия аортального клапана появляется ранний третий тон S3, шумов в сердце нет. Увеличение печени и селезенки, волна жидкости в брюшной полости. На ЭКГ: снижение вольтажа комплексов QRS. Рентген грудной клетки: чистые легкие и расширение тени сердца. Что из следующего наиболее вероятно будет обнаружено на Эхо-КГ?

A.      увеличение размеров правого желудочка

B.       перикардиальный выпот

C.       утолщение миокарда

D.      утолщение перикарда

E.       диастолический коллапс правого желудочка

             D

305. 60-летний мужчина поступил в клинику с дыхательной недостаточностью и тахикардией. Ректальная  t 38,3°С, частота дыхания 32, АД 100/60. На ЭКГ мультифокальная предсердная тахикардия. Что наиболее адекватно в его ведении?

A.      электрическая кардиоверсия после повышения АД

B.       дополнительная оксигенация или механическая вентиляция

C.       назначение дигиталиса

D.      назначение хинидина

E.       назначение верапамила

              B

306. У каждого из следующих пациентов обнаружено повышение сывороточного холестерола, и каждому была назначена диета со снижением калорийности, холестерола и жиров в течение 3 месяцев. Ни у кого нет ишемической болезни сердца в анамнезе. Кому из этих пациентов необходимо порекомендовать холестерол-снижающие препараты на данном этапе?

A.      52 года, курильщик и диабетик, LDL 3,2 ммоль/л (120 мг/дл)

B.       60 лет, женщина – гипертоник, LDL 3,5 ммоль/л (140 мг/дл)

C.       50 лет, мужчина, холестерол 6 ммоль/л (230 мг/дл)

D.      45 лет, мужчина, LDL 5 ммоль/л (200 мг/дл)

E.       58 лет, курильщик, холестерол 5,5 ммоль/л (220 мг/дл) и LDL 4 ммоль/л (150 мг/дл)

             D

307. Что верно в отношении вторичного дефекта межпредсердной перегородки?

A.      хирургическая коррекция показана, когда отношение легочного кровотока к системному достигает 2.0

B.       пациенты обычно симптоматичны с детства

C.       ЭКГ показывает отклонение электрической оси влево

D.      Эхо-КГ показывает нормальные движения межжелудочковой перегородки

E.       предсердные аритмии необычны

              A

308. 75-летний мужчина поступает с повторяющимися эпизодами отдышки при минимальном напряжении. Анамнез не отягощен. При осмотре: АД 110/70, нет парадоксального пульса, пульс 110, частота дыхания 25, t 37°С во рту. Набухание шейных вен, тоны сердца приглушены, имеются S3 и S4 сердечные тоны. Печень увеличена, отек стоп. ЭКГ показывает неспецифические изменения интервала ST и  редкие ранние желудочковые сокращения. Ренген грудной клетки: легочные поля чистые, умеренное расширение тени сердца.  Эхо-КГ: нормальная систолическая функция и утолщение стенок желудочков “с вкраплениями”. Какое из следующих состояний более всего связано с клиникой у данного пациента?

A.      алкогольная кардиомиопатия

B.       гемохроматоз

C.       амилоидоз

D.      вирусный миокардит

E.       туберкулез

             C

309. 20-летняя женщина имеет легкий легочной стеноз (трансваскулярный градиент 20 мм рт ст). Что верно в отношении этой ситуации?

A.      размеры сердца на рентгенограмме грудной клетки, вероятно, будут увеличены

B.       вероятно, ЭКГ будет нормальной

C.       потеря югулярной a-волны

D.      в сравнении с другими клапанными пороками, риск эндокардита относительно низок

E.       показан частый мониторинг для наблюдения за прогрессированием стеноза

              D

310. Что вы ожидаете обнаружить у пациента с коарктацией аорты?

A.      оба шума – диастолический и систолический – лучше всего будут выслушиваться по левому краю грудины

B.       давление на левой руке выше, чем на правой

C.       невозможность повысить сердечный выброс при нагрузке

D.      часто ассоциируется с двухстворчатым аортальным клапаном

E.       гипертония как правило излечивается после соответствующего хирургического лечения

              D

311. 15-летний мальчик, живущий с родителями на военной базе, поступает с t 38,6°С и жалобами на боль в нижнем отделе спины, коленях и запястьях. Артрит не локализован ни в одном конкретном суставе. Он рассказывает о сильной боли в горле несколько недель назад. При осмотре кожи выявлены уплотнения, напоминающие горошины, над локтями и запястьями. Также имеется 2 серпигинозных, эритематозных, розовых очага на коже верхнего отдела  туловища, каждое по 5 см в диаметре. Лабораторные данные: отрицательные культуры крови, отрицательная культура отделяемого носоглотки, нормальный общий анализ крови, СОЭ 100 мм/час, повышение титра антистрептолизина-O (ASL-O). На данном этапе соответствующее лечение будет состоять из

A.      только поддерживающее

B.       паренерально пенициллин

C.       паренерально пенициллин и глюкокортикоиды

D.      паренерально пенициллин и аспирин

E.       паренерально пенициллин, аспирин и диазепам

              D

312. Каждый из следующх пациентов встревожен и ориентирован и имеет давление 110/60. Для кого из них аденозин будет приемлемым первичным лечением?

A.      мужчина, 65 лет, без ишемической болезни сердца, с ширококомплексной тахикардией

B.       женщина, 65 лет, с известной ишемической болезнью сердца и узкокомплексной тахикардией

C.       женщина, 25 лет, с известным предпаническим синдромом и узкокомплексной тахикардией

D.      мужчина, 28 лет, с известным предпаническим синдромом и ширококомплексной тахикардией

E.       мужчина, 44 года, с предсердной фибриляцией без предшествующей истории заболеваний сердца

              B

313. 72-летний мужчина сдлительной историей тобакокурения поступает в приемный покой с затрудненным дыханием. Он слегка цианотичен и гипотензивен. При обследовании у него затрудненные дыхательные экскурсии с обеих сторон и признаки повышеия давления в яремных венах. Данные измерений Сван-Ганз катетером: давление в правом желудочке 15 мм рт ст (норма 0-5), давление в легочной артерии 70/28 мм рт ст (норма 12-28/3-13), давление заклинивания 10 мм рт ст (норма 3-11). Что в наибольшей степени связано с данной клинической ситуацией?

A.      нижний инфаркт миокарда

B.       митральный стеноз

C.       легочное сердце

D.      митральная недостаточность

E.       констриктивный перикардит

              C

314. 23--летний мужчина поступает в приемный покой с пальпитацией, частота  сердечных сокращений 180, нормальное систолическое АД. Для урежения его сердечного ритма попытались использовать веропамил. Однако состояние пациента внезапно ухудшилось. Сейчас у него нет пульса, на ЭКГ – фибрилляция желудочков. Что из следующего в наибольшей степени связано с аритмией пациента при поступлении?

A.      трепетание предсердий (arterial flutter)

B.       синусовая тахикардия

C.       фибрилляция предсердий с дополнительным путем проведения

D.      фибрилляция предсердий

E.       проксимальная суправентрикулярная тахикардия (PSVT)

              C

315. Что из следующего наилучшим образом описывает прологированные нитраты?

A.      часто развивается толерантность

B.       их действие может блокироваться высокими дозами b2-селективных ингибиторов

C.       трансдермальные наклейки более вероятно ассоциируются с головной болью, чем сублингвальные нитраты.

D.      оральные препараты  эффективнее сублингвальных

E.       назначение изосорбида внутрь не должно превышать 15 мг каждые 3-4 часа

               A

316. 70-летний банкир на пенссии без предшествующей истории заболеваний поступает в приемный покой  через 4 часа после начала острой субстернальной давящей болью, иррадиирующей в левую руку и шею. На ЭКГ значительное повышение сегмента ST в I, AVL, V5 и V6 отведениях. У пациента нет абсолютных противопоказаний для антикоагулянтной терапии. Что из следующего будет оптимальной  лечебной стратегией на этом этапе?

A.      в/в только тканевой активатор плазминогена

B.       в/в тканевой активатор плазминогена и аспирин

C.       в/в тканевой активатор плазминогена и гепарин

D.      в/в тканевой активатор плазминогена, гепарин и аспирин

E.       тромболитическая терапия противопоказана из-за возраста пациента

              D

317. 14-летний мальчик доставлен в приемный покой без пульса при поддержке его кардио-респираторных функций. Он потерял сознание во время игры в баскетбол. Нет данных за травму, и анамнеза предшествующего сердечно-сосудистого заболевания. Что наиболее вероятно будет обнаружено на аутопсии?

A.      отсутствие патологии

B.       аномалия левой коронарной артерии

C.       разрыв аорты

D.      гипертрофическая кардиомиопатия

E.       заболевание коронарной артерии

              D

318. Ранее здоровый 58-летний мужчина госпитализируется по поводу острого нижнего инфаркта миокарда. В течение нескольких часов он становится олигуричным и гипотензивным (АД 90/60). Данные измерений Сван-Ганз катетером: давление заклинивания 4 мм рт ст, давление в легочной артерии 22/4 мм рт ст, среднее  давление в правом желудочке 11 мм рт ст. Его лучше всего лечить

A.      жидкости

B.       дигоксин

C.       норэпинефрин

D.      допамин

E.       интрааортальная балонная контрпульсия

              A

319. 63-летняя черная женщина с длительной историей диабета и гипертензии доставлена родственниками в приемное отделение, так как она стала бессвязной в последние 24 часа. При осмотре: она дизориентирована, АД 230/160, частота дыхания 25, пульс 110, она афибрильна. В легких двухсторонние базилярные хрипы. Аускультация сердца примечательна только появлением S4 сердечного тона. Нет органомегалии и локальных неврологических нарушений. Сохранена только ориентировка в собственной личности. Родственники сообщают, что пациентка не принимала ее антигипотензивные препараты  в течение нескольких недель. Пациентка подключена к кардиомонитору, введены артериальный и венозный катетеры. Экстренное СТ не выявило кровотечения или объемного поражения. Наиболее подходящим следующим шагом в ведении будет

A.      наблюдение за пациенткой в тихой комнате в течение часа до назначения лечения

B.       дождаться лабораторных данных и тогда принять решение о спеифическом лечении

C.       назначить нитропруссид натрия

D.      назначить диазоксид

E.       назначить в/в никардипин

              C

320. Какое из следующих утверждений в отношении физиологических приемов, используемых для того, чтобы отличить одно сердечное заболевание от другого, верное?

A.      проба Вальсальвыф приводит к увеличению продолжительности и интенсивности большинства систолических шумов, кроме вызванного пролапсом митрального клапана и гипертрофической кардиомиопатией

B.       в случае пролапса митрального клапана приседание на корточки приводит к увеличению интенсивности систолического шума

C.       сжатие рук уменьшает интенсивность шума при митральном стенозе и митральной регургитации

D.      шумы трикуспидальной регургитации и трикуспидального стеноза увеличиваются при вдохе

E.       шум аортального стеноза уменьшается после раннего желудочкого сокращения

              D

321. Кому из следующих пациентов должно быть проведено хирургическое иссечение аневризмы брюшной аорты и замещение сосудистым трансплантатом?

A.      58-летний мужчина с аневризмой брюшной аорты 8 см, который перенес инфаркт миокарда 3 месяца назад

B.       65-летний мужчина с аневризмой брюшной аорты 7 см, который перенес инфаркт миокарда год назад

C.       65-летняя женщина с аневризмой брюшной аорты 4 см, без предшествующей истории сердечных и легочных заболеваний

D.      58- летний мужчина с аневризмой брюшной аорты 7 см и FEV1 0,8 л

E.       67- летний мужчина с аневризмой брюшной аорты 8 см и креатинином 3,2 мг/дл

              B

322. 68-летний мужчина, у которого недавно был синкопальный эпизод, госпитализирован с застойной сердечной недостаточностью. АД 160/80, пульс 80, имеется новый грубый систолический шум  III/VI. Эхо-КГ показывает диспропорциональное утолщение межжелудочковой перегородки и систолическое движение передней створки митрального капана. Что из следующего наиболее вероятно обнаружить у пациента?

A.      распространение шума на каротидные артерии

B.       уменшении шума при охватывании руками

C.       запаздывание каротидного пульса

D.      уменьшение фракции выброса левого желудочка

E.       признаки митрального стеноза

              B

323.  У мужчины 73 лет развивается острая почечная недостаточность в связи с обструкцией мочевого пузыря.  Сывороточный креатинин 327 ммоль/л (3,7 мг/дл), K 6,5 мэкв/л. Единственное нарушение на ЭКГ– пикообразные Т-волны.  Если гиперкалемия не будет скорректирована, что можно далее ожидать на ЭКГ?

A.      инверсия T-зубца

B.       удлинение PR  и уплощение P-волны

C.       удлинение интервала QT

D.      расширение интервала QRS

E.       Torsade de pointes

              B

324. В течение последних 6 часов у 33-летнего мужчины имеется острая, плевритическая, субстернальная боль в груди, которая облегчается, когда он сидит прямо. На ЭКГ – диффузный подъем сегмента ST. Что из следующего подтвердит диагноз острого перикардита?

A.      депрессия сегмента ST

B.       депрессия сегмента PR

C.       дифузная инверзия зубца T с подъемом сегмента ST

D.      нормальная концентрация КФК в сыворотке

E.       наличие S3 галлопа

              B

325. Что из следующих данных на ЭКГ свидетельствует о манифестации дигиталисной интоксикации?

A.      депрессия сегмента ST

B.       инверсия T-зубца

C.       трепетание предсердий (arterial flutter)

D.      предсердная тахикардия с переменным блоком

E.       укорочение PR-интервала

              D

326. Что является наиболее частой причиной  электрической активности при отсуствии пульса?

A.      ацидоз

B.       гиповолемия

C.       напряженный пневмоторакс

D.      тампонада сердца

E.       тяжелый легочной эмболизм

                         B

327. Какой из следующих врожденных пороков приводящит к сбросу слева-направо, обычно с цианозом?

A.      аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола

B.       открытый  артериальный проток без легочной гипертензии

C.       тотальное аномальное легочное венозное соединение

D.      ДМЖП

E.       ДМПП в виде венозного синуса

              C

328. Что из следующего будет абсолютным противопоказанием к использованию тромболитиков в ведении острого переднего инфаркта миокарда?

A.      окклюзия левой каротидной артерии с гемипарезом месяц назад

B.       диабетическая ретинопатия

C.       сердечно-легочная реанимация в течение 1-2 минут

D.      возраст старше 70 лет

E.       пациент на варфарине в связи с фибрилляцией предсердий, INR 1,8

              A

329. Какая из следующих ситуаций в периинфарктном периоде будет предполагать перфорацию

межжелудочковой перегородки?

A.      систолический шум, большие v-волны при регистрации заклинивающего давления в легочных капилярах, pO2 в правом предсердии равно pO2 в правом желудочке

B.       систолический шум, большие v-волны при регистрации заклинивающего давления в легочных капилярах, pO2 в правом предсердии больше, чем pO2 в правом желудочке

C.       систолический шум, большие v-волны при регистрации заклинивающего давления в легочных капилярах, pO2 в правом предсердии меньше, чем pO2 в правом желудочке

D.      диастолический шум, большие v-волны при регистрации заклинивающего давления в легочных капилярах, pO2 в правом предсердии меньше, чем pO2 в правом желудочке

E.       диастолический шум, большие v-волны при регистрации заклинивающего давления в легочных капилярах, pO2 в правом предсердии больше, чем pO2 в правом желудочке

               C

330.  65-летний мужчина с длительным анамнезом гипертензии поступает  в приемное отделение с жалобами на пальпитации. У пациента обнаружена мерцательная аритмия, ему был назначен верапамил для замедления сердечного ритма. У пациента спонтанно восстановился нормальный синусовый ритм. Обследование на ишемию миокарда и гипертиреоз – негативно. Через 48 часов у пациента множественные эпизоды пароксизмального мерцания предсердий. Какой из следующих антиаритмических агентов будет наиболее эффективен в лечении этого пароксизмального мерцания предсердий?

A.      верапамил

B.       соталол

C.       дигиталис

D.      пропафенон

E.       амиодарон

              E

331. Пациент, описанный в предыдущем вопросе, становится рефрактерным ко всем препаратом, и у него развивается хроническая мерцательная аритмия. В дополнение к фармакологическому контролю этой аритмии, какое еще вмешательство вы бы предложили?

A.      низкие дозы аспирина (75 мг/день)

B.       высокие дозы аспирина (325 мг/день)

C.       варфарин, поддержание INR 1,8-3,0

D.      варфарин, поддержание INR 3,0-4,0

E.       антикоагулянты не нужны при отсутствии поражения сердечного клапана

              C

332. 22-летняя женщина из Мичигана поступает в приемное отделение с жалобами на  головокружение в последние несколько дней, в том числе два эпизода потери сознания, каждый из которых сопровождался отсутствием реакции на внешние раздражители в течение нескольких минут. У нее всегда было отличное здоровье, в колледже она играла за футбольную команду. Последний раз она болела 4 месяца назад, когда у нее была лихорадка, озноб и общая слабость, эти симптомы возникли у нее после двухнедельного пребывания в кемпинге, на морском побережье, в Кейп Код. Из лекарств она принимает только оральные контрацептивы. В течение последних 4 месяцев она нюхала кокаин. При осмотре АД 100/62,  пульс 30 ударов в минуту, в остальном непримечательна. Рентген грудной клетки и биохимия крови – без особенностей. На ЭКГ полный сердечный блок с неспецифическими изменениями сегмента ST и зубца T, нет признаков предшествующего инфаркта миокарда. Наиболее вероятная причина полного сердечного блока

A.      инфаркт миокарда, вызванный употреблением кокаина

B.       инфаркт миокарда, вызванный эмболией коронарной артерии

C.       инфекция, вызванная  Ixodes dammini

D.      инфекция, вызванная  Borrelia burgdorferi

E.       инфекция, вызванная  HIV

              D

333. 70-летний мужчина госпитализирован с болью в груди, длящейся 8 часов. На ЭКГ: подъем ST в передних отделах, в связи с чем назначен тканевой активатор плазминогена, гепарин и нитроглицерин в/в. Его симптомы исчезли, в биохимическом анализе крови: подъем КФК до 1400 и МВ-фракция КК 80. Он постепенно перешел на пероральный прием медикаментов и был переведен из кардио-реанимационного отделения. Дальнейшее его пребывание в клинике непримечательно вплоть до 4-ого дня, когда внезапно возникла тяжелая одышка. АД 110/70, пульс 120. При обследовании выявлен новый систолический шум. Наиболее подходящим терапевтическим мероприятием будет

A.      немедленная конультация кардиохирурга и перевод в операционную

B.       в/в гепарин

C.       в/в гепарин и стрептокиназа

D.      в/в гепарин и фуросемид

E.       в/в нитропруссид натрия

              E

У пациента вероятнее всего разрыв межжелудочковой перегородки. Как правило, требуется оперативное вмешательство, однако необходимо добиться стабилизации пациента. Для этого в/в вводится нитроглицерин, нитропруссид натрия и проводится интааортальная балонная контрпульсия.

 

334. Что будет препаратом выбора в лечении аритмии  torsades de pointes?

A.      атропин

B.       прокаинамид

C.       изопротеринол

D.      эпинефрин

E.       магнезии сульфат

              E

335. 68-летний мужчина с известным атеросклерозом аорты госпитализирован с болью в груди для исключения инфаркта миокарда. Однако через 5 дней после прекращения  в/в введения гепарина и нитроглицерина симптомы вернулись. При катетеризации сердца выявлено поражение трех сосудов с нормальной фракцией выброса, произведено коронарное шунтирование. На 3 послеоперационный день он жалуется на боль в правой руке, брахиальный пульс на правой руке не определяется, рука холодная в дистальных отделах. Лабораторные данные: Htc 38%, Plt 32.000,  PT 15 (INR 1.4), PTT 65. Что будет наиболее вероятным объяснением отсутствию пульса на плечевой артерии у пациента?

A.      тромбоз в левом желудочке в результате инфаркта миокарда, с последующей эмболией правой плечевой артерии

B.       эмболизация из склерозированной аорты

C.       эмболизация как следствие парадоксальной эмболии  через овальное окно, вызванной послеоперационным тромбозом глубоких вен

D.      тромбоз in situ, вызванный послеоперационной гиперкоагуляцией

E.       вызванная гепарином тромбоцитопения

              E

336. 60-летний мужчина без предшествующего медицинского анамнеза осматривается его семейным врачом. На ЭКГ: 2  ранних желудочковых комплекса при 12-канальной регистрации. Какое из следующих утверждений справедливо?

A.      ранние желудочковые комплексы наблюдаются только у лиц с заболеванием коронарных артерий

B.       ранние желудочковые комплексы у этого пациента свидетельствуют о повышении риска смерти от сердечного заболевания

C.       ранние желудочковые комплексы, как те, что зарегистрированы у данного пациента, редко вызывают появление каких-либо симптомов

D.      как частота, так и форма ранних желудочковых комплексов могут коррелировать с повышенной смертностью пациентов с известным заболеванием коронарных артерий

E.       нет связи между частотой возникновения ранних желудочковых комплексов и возрастом

              D

337. В браке между кузенами второй степени родства без осложнений родился младенец женского пола. В матке ЧСС плода была 80-90 ударов в минуту. Брадикардия сохранялась и после рождения. Примерно через 2 недели после рождения новорожденной была произведена аудиография, которая продемонстрировала двустороннюю сенсо-нейральную глухоту. Тест бл повторен спустя 2 недели с теми же результатами. Спустя 7 месяцев у матери произошла неожиданная остановка сердца, и она умерла. У нее был нормальный слух. Что верно в отношении нарушения у данной новорожденной?

A.      у ребенка синдром Романо-Варда

B.       синдромы Романо-Варда, Джервела и Ланга-Ниельсона генетически предопределены

C.       на ЭКГ девочки – укорочение QT-интервала

D.      мутация затрагивает сердечные ионные каналы

E.       использование b-блокатеров противопоказано

              D

Синдромы Джервела и Ланга-Ниельсона – аутосомно-рециссивные нарушения связанные с удлинением  QT-интервала и врожденной сенсорной глухотой, синдром Романо-Варда – аутосомно-доминантная форма синдрома удлиненного QT и не связан с глухотой. Иногда эти нарушения связаны с мутацией гена, кодирующего сердечные ионные каналы. Лечение выбора - b-блокатеры.

 

338. Что верно в отношении активации кардиомиоцитов?

A.      сила сокращения сердечной мышцы не зависит от длины мышцы

B.       внутриклеточная концентрация натрия – низкая

C.       повышение внутриклеточного натрия – пусковой механизм сокращения миоцитов

D.      кальций связывается с тропонином С и освобождает клетки от ингибиторного влияния этого репрессора

E.       креатинин-фосфат является источником энергии, которая обеспечивает сокращение кардиомиоцитов

              D

339. 72-женщина с гипертонией в анамнезе принимает низкие дозы атенолола, неизвестный диуретик и дилтиазем длительного действия. Нет других сердечных заболеваний в анамнезе. Пациентк доставлена в приемное отделение после того, как она потеряла сознание по дороге в ванную в 6 часов утра. Дежурный хирург при осмотре обнаружил перелом орбиты в месте, где она ударилась об раковину. Дежурный терапевт был вызван после снятия ЭКГ. На ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС 40, с внезапными выпадениями синусовых сокращений длительностью 2-3 секунды. У нее сохраняется легкое головокружение. АД 90/50. В остоальном физикальное обследование непримечательно. Она ничего не брала в рот с прошлого вечера. Следующий шаг в лечении аритмии

A.      введение временного проволочного водителя ритма, постановка постоянного водителя ритма сегодня днем

B.       введение временного проволочного водителя ритма, прекращение приема дилтиазема и атенолола и наблюдение

C.       установка наружного водителя ритма, постановка постоянного водителя ритма сегодня днем

D.      прекратить дилтиазем и госпитализировать

E.       направить непосредственно для имплантации постоянного водителя ритма

              B

340. Из каких аномалий состоит тетрада Фалло?

A.      ДМПП, ДМЖП, транспозиция аорты,  гипертрофия правого желудочка

B.       ДМПП, ДМЖП, транспозиция аорты,  гипертрофия левого желудочка

C.       ДМПП, ДМЖП, транспозиция аорты,  аномалии коронарных артерий

D.      ДМЖП, аорта, расположенная над левым и правым желудочками, обстукция выходного тракта правого желудочка, гипертрофия правого желудочка

E.       ДМПП, регургитация трехстворчатого клапана, атриализация правого желудочка, недостаточность правого желудочка

              D

341. 64-летнему мужчине с аллергией к пенициллину и лобстерам в анамнезе производится протезирование левого бедра. Обычное выздоравление вплоть до последнего дня перед выпиской, когда у него возникло сердцебиение. На ЭКГ: имевшаяся ранее блокада правой ножки пучка Гисса и новое мерцание предсердий с частотой 110-120. Востальном он бессимптомен. Начато введение гепарина. Мерцание предсердий сохранялось еще в течение 2 дней, при этом лабораторные данные демонстрировали нормальные K, Mg, TSH и рентген грудной клетки. Было принято решение произвести фармакологическую кардиоверсию. Назначен прокаинамид в/в. На середине инфузии на мониторевнезапно регистрируется ритм 240 с узким комплексом QRS. Он обнаружен без пульса, проводилась сердечно-легочная реанимация, после дефибрилляции 100 Дж востановился синусовый ритм, который перешел в фибрилляцию предсердий. Эта реакция могла быть предотвращена следующим

A.      следовало учесть аллергию пациента на прокаинамид

B.       введение прокаинамида должно было быть более медленным

C.       введению прокаинамида должна была предшествовать подготовка дигоксином, пропранололом или верапамилом

D.      вместо прокаинамида следовало использовать хинидин

E.       следовало более тщательно периодически контролировать его QT-интервалы во время введения прокаинамида

               C

342. Что верно в отношении синдрома Эйзенменгера?

A.      синдром Эйзенменгера – это осложнение ДМЖП, а не ДМПП

B.       синдром Эйзенменгера утяжеляется  благодаря  право-левому внутрисердечному шунтированию

C.       первичные морфологические изменения необратимы

D.      по мере прогрессирования заболевания возрастает сопротивление в легочных сосудах и направление внутрисердечного шунта изменяется

E.       первоначальный шум, связанный с врожденным пороком типично ухудшается при развитии синдрома Эйзенменгера

               D

343. Что верно в отношении исследования сердца?

A.      сканирование может с легкостью идентифицировать гипокинезию миокарда

B.       талий не может использоваться для идентификации гипокинезии миокарда

C.       дипиридамоловый стресс-тест безопасен у пациентов с COPD

D.      эффект дипиридамола может быть нейтрализован в/в введением теофиллина

E.       сканирование не может назначаться во время эпизода болей в груди

              D

344. Что верно в отношении разрыва свободной стенки желудочка в результате инфаркта миокарда?

A.      как правило, развивается в позднем постинфарктном периоде (спустя 2 недели)

B.       часто происходит в центре зоны инфаркта

C.       чаще после первого инфаркта миокарда, чем после последующих инфарктов

D.      чаще у пациентов с гипертрофией левого желудочка

E.       в связи с тонкостью стенки правого желудочка у пациентов с нижним инфарктом миокарда риск наибольший

              C

345. Цистик-медиа некроз преобладает при каком из следующих заболеваний?

A.      артериит Такаясу

B.       синдром Эхлера-Данлоса, тип IV

C.       врожденная аневризма аорты

D.      сифилитический аортит

E.       гиганто-клеточный артериит

              D

346. 30-летний мужчина доставлен в приемное отделение после ДТП. Он жалуется на умеренную боль в груди. Он становится гипотоничным. Возникает парадоксальный пульс. Тоны сердца приглушены. При исследовании шейных вен признак Куссмауля не обнаружен. ЭКГ без особенностей, на рентгенограмме грудной клетки – расширение тени сердца. В правое сердце введен катетер. Какие данные согласуются с диагнозом у этого пациента?

                       давление в правом                давление в легочной                      давление заклинивания в

                     предсердии, мм рт ст                артерии, мм рт ст                    легочных капиллярах, мм рт ст

 A.                                16                                          75/30                                                         11

 B.                                16                                          34/16                                                         16

 C.                                16                                        100/30                                                         28

 D.                                16                                          45/22                                                         20

 E.                                16                                           22/12                                                        10

Норма                         0-5                                     12-28/3-13                                                   3-11

              B

У пациента тампонада перикада. Катетеризация сердца выявляет равное диастолическое давление во всех камерах сердца. Поэтому давление заклинивания в легочных капиллярах будет равно диастолическому давлению в легочной артерии, а оно будет равно давлению в правом предсердии. Такие же данные катетеризации будут иметь место у пациентов с констриктивным перикардитом.

 

347. 16-летний мальчик направлен школьным тренером для обследования перед приемом в школьную футбольную команду. Его старший брат умер внезапно во время футбольной тренировки, вскрытие не проводилось. У пациента громкий систолический шум. Что из следующего будет сочетаться с гипертрофической кардиомиопатией?

A.      систолический шум крещендо-декрещендо

B.       иррадиация в шею

C.       замедленная каротидная пульсация

D.      уменьшение шума при маневре Вальсальвы и вставании

E.       увеличение при пассивном подъеме ног

              A

348. Что из следующих нарушений может приводить как к кардиогенному, так и к некардиогенному отеку легких?

A.      нахождение на высоте

B.       передозировка героина

C.       нарушение в ЦНС

D.      саркоидоз

E.       Грамм-отрицательная септицимия

              D

349. Что верно в отношении ингибиторов  HMG-CoA редуктазы у   пациентов с установленным заболеванием коронарных артерий  и повышением уровня LDL?

A.      воздействие  как  на поврежденныйе эндотелий, так и на  тромботические осложнения можно видеть только спустя шесть месяцев после начала лечения

B.       хотя существует значительное изменение смертности  от сердечно сосудистых осложнений, нет существенного снижения общей смертности

C.       лечение ассоциированно  со снижением  числа инвазивных сердечных процедур ,как ангиопластики ,так и коронарного шунтирования

D.      среднее снижение холестерола LDL  при использовании этих препоратов  больше пятидесяти процентов.

E.       пациенты с гомозиготной  семейной гиперхолостеролемией, как правило,со значительным повышением уровня LDL, особенно хорошо отвечают на лечение  ингибиторами  HMG-CoA редуктазы

              C

350.Вас просят дать медицинское заключение 75-летнему мужчине  перед  элективной каротидной эндартеректомией. Его предшествующая медицинская история примечательна в отношении  гиперхолестероломии  и гипертонии. У него так же имеется  контролируемый диетой сахарный диабет. Он принимает  симвастотин и гидрохлортиазит. Он отрицает наличие кардиальных симптомов в прошлом и настоящем, у него никогда не было инфаркта-миокарда. Его физикальное обследование  не примечательно,кроме шума на правой сонной артерии. ЭКГ не примечательно за исключением ранних желудочковых комплексов возникающих с частотой 2-3 в минуту. Лабороторные данные в норме, включая  функции печени и почек и насыщения крови кислородом. Какова вероятность развития  серьезных осложнений (переоперативный инфаркт миокарда, отек легких, желудочковая тахикардия) у данного пациента?

A.      <0,1%

B.       0,1-1%

C.       1-3%

D.      3-10%

E.       >10%

             B

351 .Что из следующего верно в отношении сосудистой биологии  атеросклеротического процесса?

A.      атерома - первоначальное поражение при атеросклерозе

B.       в отличии от LDL липопротеин a практически неатерогенен

C.       атеросклероз это диффузный процесс

D.      малекулы адгезии, как VCAM-1,экспрессируются  эндотелиальными клетками  и выступают в качестве рецепторов для циркулирующих  лимфоцитов  и моноцитов

E.        раннее  атеросклеротическое поражение  разрушает стенку сосуда, но не создает  значительного препятствия  кровотоку, что является  наиболее существенной причиной тяжелого окклюзионного коронарного поражения, видимого при катетеризации

              D

352.Женщина 54 лет  приходит к вам, прося  дополнительного мнения по поводу затруднений при дыхании. Она имеет  анамнез длительного курения, но прекратила курить 2 года назад, когда у нее бал диагносцирован рак груди. Ей проведено  модифицированная  радикальная мастэктомия, без последующей химиотерапии. Она также страдает гипертонией, контролируемой гидрохлортиазидом. Примерно 6 месяцев назад она пожаловалась своему терапевту  на легкую отдышку, не реагирующую  на повышение дозы гидрохлортиазида  и фуросимида. У нее вазникли отеки  на ладыжках, ухудшилась атдышка, появилось ортопное. АД 130/100 без парадоксального пульса , пульс 110.У нее развился  умеренный респираторный дистресс. При аускультации грудной клетки – нежные  бибазелярные хрипы, тоны сердца приглушенны. Живот без особенностей. Отек с ямкой ++. Рентген грудной клетки: умеренная кардиомегалия, двухсторонний плевральный выпад. На ЭКГ снижен вольтаж без признаков  перегрузки правого желудочка. Какое утверждение верное?

A.      увеличение дозы  диуретиков должно  помочь  ей остаться дома  без ухудшения  отдышки

B.       возможно, у пациенки непосредственное прорастание  опухолью миакарда

C.       ЭКГ даст абсолютное подтверждение диагноза

D.      отсутствие пародоксального пульса может подтвердить наличие  ДМПП

E.       гепарин  и нитроглицирин  в/в должны  вводиться  до тех пор, пока  не будет проведено УЗИ-Доплер нижних конечностей и  не будет исключен  инфаркт миакарда.

              D

353. Какой препарат снижает периоперативную летальность у пациентов при некардиальной операции?

A.      нитраты

B.       b-блокаторы

C.       блокаторы кальциевых каналов

D.      a2-агонисты

E.       диуретики

              B

354. С какими ЭКГ изменениями ассоциируется острая гиперкалиемия?

A.      расширение QRS

B.       пролонгирование интервала ST

C.       уменьшение интервала PR

D.      выступающая U-волна

E.       уплощение T-зубца

              A

355. Что верно в отношении теста толерантности к физической нагрузке?

A.      требование к снижению ST на 2 мм и более, для того чтобы сказать, что тест положительный, повышает его чувствительность, в сравнении с тестом, при котором достаточно снижения ST на 0,5 мм чтобы сказать, что тест положительный

B.       имея специфичность 90% и чувствительность 80%, положительный тест у пациента, у которого ранее (на основании клинических данных) вероятность развития заболевания коронарных артерий была 10%, более чем в 80% подтверждает вероятность того, что пациент действительно имеет эту болезнь

C.       сканирование с таллием 201 повышает как чувствительность, так и специфичность выявления ишемической болезни сердца

D.      если сканирование с таллием 201, выполненное на пике нагрузки, выявляет неперфузируемую область в миокарде, это свидетельствует о том, что ранее пациен перенес инфаркт миакарда

E.       значительное повышение АД во время теста предполагает плохое кондиционирование воздуха и, вероятно, делает тест недиагностичным

              C

356. Умеренная сердечная недостаточность, возникающая в результате дисфункции левого желудочка, правильно описывается каким из следующих утверждений?

A.      сердечный выброс может быть существенно снижен

B.       уровень норэпинефрина в плазме, измеренный во время выполнения физической нагрузки, будет ниже, чем в контроле

C.       содержание норэпинефрина в миокарде будет повышенным

D.      конечно диастолическое давление в левом желудочке,  измеренное во время выполнения физической нагрузки, повышается в меньшей степени, чем в контроле

E.       невозможность соответствующего повышения сердечного выброса при выполнении физической нагрузки, когда потребление кислорода возрастает

              E

357. Лекарство, которое может препятствовать взаимодействию катехоламинов с адренергическими рецепторами

A.      метилдопа

B.       клонидин

C.       фенилефрин

D.      йохимбин

E.       изопротеринол

              D

358. У 37-летнего мужчины, страдающего синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, возникла ширококомплексная нерегулярная тахикардия с частотой 200 в минуту. Он чувствуе себя хорошо и имеет небольшие гемодинамические нарушения. Полезное лечение на данном этапе будет

A.      дигоксин

B.       амиодарон

C.       пропранолол

D.      верапамил

E.       прямая кардиоверсия

              E

359. Какое из следующих утверждений правильно описывает внезапную сердечную смерть?

A.      желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков в фазу реконвалесценции (3-8 недель) от инфаркта миокарда не являются фактором риска внезапной сердечной смерти в последующем

B.       наличие желудочковых экстрасистол у пациентов, выздоравливающих после инфаркта миокарда, повышает риск внезапной сердечной смерти

C.       если только один человек вынужден проводить реанимационные мероприятия, следует надавливать на грудную клетку с частотой 80 раз в минуту и производить вдох два раза подряд каждые 15 секунд

D.      при отсутствии спонтанного пульса следует применить электрошок 400 Дж для распознавания желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков

E.       при остановке сердца следует вводить бикарбонат натрия в/в каждые 5 минут

              C

360. У 17-летней девушки имеется ДМПП по типу венозного синуса с соотношением легочного кровотока к системному 3:1. Какое из следующих утверждений относится к ее состоянию?

A.      вероятно, она будет жаловаться на боль в груди, одышку при нагрузке и повторяющееся сердцебиение

B.       вероятно, она имеет частичное аномальное впадение легочных вен

C.       величина шунта является функцией величины общего кровотока

D.      возможен систолический шум, вызванный движением крови вокруг дефекта

E.       диастолическое грохотание будет существенно свидетельствовать о сопутствующем митральном стенозе (синдром Лютембахера)

              B

361. В какой из следующих ситуаций может быть акцентуирована первая положительная волна югулярного пульса (а-волна)?

A.      пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия по типу ре-энтри

B.       трикуспидальная регургитация

C.       фибрилляция предсердий

D.      множественный легочной эмболизм

E.       AV-блок первой степени

              D

362. Кому из следующих пациентов следует рекомендовать операцию на сердце?

A.      бессимптомный 20-летний мужчина с громким миддиастолическим шумом, вызванным врожденным двухстворчатым клапаном аорты

B.       бессимптомный 19-летний мужчина с громким  шумом и ДМЖП, соотношение легочного кровотока к системному 1.5:1

C.       33-летний мужчина с болью в груди, слабостью, цианозом, большим ДМЖП, право-левым шунтом 2:1, нормальнымии легочным сосудами и пульмональным клапаном

D.      52-летний мужчина, имеющий хроническую митральную регургитацию и недавно развившийся отек легких, связанный с началом быстрой фибрилляции предсердий

E.       54-летний мужчина с аортальным стенозом и боль в груди при умеренной и значительной нагрузке

              E

363. Верное утверждение в отношении балонной вальвулопластики

A.      балонная дилятация стенозированного пульмонального клапана не возможна из-за опасности повреждения или разрыва тонко-стенной легочной артерии

B.       митральная вальвулопластика повышает эффективную диастолическую площадь клапана до нормальных размеров

C.       балонная аортальная вальвулопластика противопоказана при кальцифицирющем аортальном стенозе из-за травматизации мест отложения кальция на створках клапана, приводящей к церебральной эмболии

D.      рестеноз после аортальной вальвулопластики – это существенная проблема

E.       предшествующее применение аортальной вальвулопластики повышает периоперационную смертность после окончательного хирургического восстановления

              D

364. Какое утверждение описывает гемодинамические изменения, происходящие при выполнении физической нагрузки?

A.      венозный возврат затруднен из-за работы скелетных мышц по типу помпы

B.       повышение адренергической нервной импульсации в миокарде, как и повышение концентрации циркулирующих катехоламинов позволяют увеличивать контрактильность миокарда

C.       веноконсттрикция в сокращающихся мышцах, как и повышене сердечного выброса приводят к существенному повышению системного АД

D.      конечно-диастолический объем снижается в слабом сердце при физической нагрузке

E.       хотя ЧСС повышается при выполнении физической нагрузки, существует одновременное снижение ударного объема

             B

365. 34-летняя женщина обеспокоена пальпитацией и болью в груди. При аускультации, первый сердечный тон нормальный, но имеется мид-систолический клик и поздний систолический шум. На ЭКГ: инверсия зубца T в отведениях II, III и aVF. Верное утверждение в отношении ее состояния

A.      великавероятность, что нагрузочный стресс-тест будет положительным

B.       Эхо-КГ может показать резкое смещение кзади обеих створок мирального клапана

C.       боль в груди у женщины может быть вызвана частичной абструкцией устья коронарной артерии

D.       ожидается более позднее появление клика и шума в систолу при вставании женщины

E.       спонтанный бактериальный эндокардит редок и антибиотикопрофилактика не рекомендуется

              B

366. Постоянный атриовентрикулярный последовательный водитель ритма (DDD) предпочтительнее в сравнении со стандартным желудочковым водителем ритма (VVI) в какой из следующих ситуаций?

A.      64-летняя женщина с фибрилляцией предсердий и частотой сокращения желудочков 40 в минуту

B.       56-летний мужчина с удлиненным PR-интервалом

C.       активный 46-летний мужчина с синусовым ритмом с частотой 48

D.      80-летняя женщина с симптоматической брадиаритмией и нормальной функцией левого желудочка

E.       50-летний мужчина с гипертрофической кардиомиопатией и инфранодулярным AV-блоком II степени

              E

367. Кому из следующих пациентов вы порекомендуете предоперативную неинвазивную функциональную оценку?

A.      экстренная операция по поводу разорвавшегося аппендикса

B.       65-летний мужчина перед проведением каротидной эндартерэктомии, который перенес аорто-коронарное шунтирование 2 года назад и в настоящее время бессимптомен

C.       62-летний мужчина с гипертонией, гиперхолестеролемией и сахарным диабетом, у котрого имеются боли в груди при минимальной нагрузке, перед выполнением радикальной простатэктомии

D.      65-летний мужчина с предшествующей историей стенокардии, но без инфаркта миокарда, пленируемый на элективное протезирование бедра

E.        52-летняя женщина без кардиальных симптомов с нормальным физикальным обследованием перед биопсией молочной железы по поводу недавно обнаруженной массы

              D

368. Правильное утверждение в отношении трансплантации сердца

A.      5-летняя выживаемость 25-50%

B.       на ЭКГ виден один зубец P

C.       факторы риска ускоренного поражения коронарных артерий включают количество эпизодов отторжения и гиперлипидемию

D.      хроническое отторжение (более года после трансплантации) является причиной большинства   поздних летальных исходов

E.       иммуносупрессивные препараты огут быть прекращены через 5 лет, так как риск отторжения после этого чрезвычайно низкий

              C

369. 50-летняя женщина, страдающая гипертонией (лекарств не принимает), вызвала Скорую Помощь и жалуется на сердцебиение и обморочное состояние. Пульс 120, на 12-канальной ЭКГ: ширококомплексная тахикардия. Какая из следующих характеристик в большей степени говорит за желудочковый источник этой тахикардии нежели за суправентрикулярную тахикардию с оберрантным комплексом?

A.      комплекс QRS 0.12 сек

B.       комплекс QRS 0.22 сек

C.       очень нерегулярный ритм

D.      AV-диссоциация

E.       блокада правой ножки пучка Гисса  с классическим трехфазным комплексом QRS в отведении V1

              D

370. У мужчины 21 года недавно появилась одышка напряжения. Громкий систолический шум III/IV слышен по левому краю грудины. На ЭКГ апикальные и латеральные зубцы Q и гипертрофия левого желудочка. Эхо-КГ показывает ассиметричную гипертрофию перегородки без признаков обструкции. Что из следующего верно в отношении данной клинической ситуации?

A.      наилучшее объяснение его одышки – инфаркт боковой стенки

B.       семейная предрасположенность не прослеживается

C.       низкий риск внезапной смерти

D.      блокаторы кальциевых каналов могут устранить симптомы

E.       его сердце гистологически нормально, за исключением инфарктных изменений

              D

371. Какое из следующих утверждений правильно описывает аортальную регургитацию?

A.      большинство случаев аортальной регургитации (с или без сопутствующих поражений) вызваны врожденными (включая синдром Марфана), сифилитическими или спондилитическими причинами

B.       пульс Квинке соотносится со звуком “пистолетного выстрела”, выслушиваемым над бедренной артерией

C.       часто сопутствует шум легочной регургитации  Грехема-Стилла

D.      Эхо-КГ часто выявляет смещение передней створки митрального клапана

E.       Хирургическая орекция должна быть произведена немедленно даже у бессимптомных пациентов для восстановления нормальной функции левого желудочка

              D

372. Какие из следующих данных вероятно обнаружить у пациента, перенесшего рецидивирующую легочную эмболию?

A.      уменьшение легочных объемов при спирометрии

B.       блокада левой ножки пучка Гисса на ЭКГ

C.       трикуспидальную регургитацию на Доплер Эхо-КГ

D.      отсутствие захвата таллия правым желудочком при сцинтиграфии

E.       при физикальном обследовании широкое расщепление второго сердечного тона S2 и уменьшение второго компонента

              C

373. Что из следующего истинно вотношении влияния алкоголя на сердце?

A.      хроническое употребление алкоголя приведет к рестриктивной кардиомиопатии

B.       если уже возникло поражение сердца, прекращение приема алкоголя существенно не повлияет на течение заболевания

C.       если у алкоголика имеется дефицит тиамина, возникнит сердечная недостаточность с высоким выбросом

D.      если пациент с повреждением сердца, вызванным этанолом, продолжает пить, мало вероятно, что он останется вживых спустя 3 года

E.       самая частая аритмия, ассоциирующаяся со злоупотреблением спиртным, - желудочковая тахикардия

              D

374. Верное утверждение в отношении неоплазмы сердца:

A.      лимфома – наиболее частая злокачественная опухоль, которая первично поражает сердце

B.       самое частое место возникновения миксомы – правое предсердие

C.       миксома может являться частью фамильного синдрома, который также включает пигментные кожные образования и эндокринные нарушения

D.      мидсистолический “всплеск” типично свидетельствует о наличии миксомы в сердце

E.       пациенты с миксомой, как правило, имеют боли в груди и одышку при нагрузке

              C

Вопросы 375-376

375. 65-летний мужчина с множественными инфарктами миокарда в анамнезе и эпизодами  застойной сердечной недостаточности поступает в приемный покой с желудочковой тахикардией. Его АД стабильно, и он полностью адекватен. Назначение какого антиаритмического агента будет наиболее подходящим?

A.      эпинефрин

B.       лидокаин

C.       бретилиум

D.      пропафенон

E.       хинидин

              B

376. У пациента из предыдущего вопроса произошел переход к нормальному синусовому ритму после назначения необходимого препарата. Однако, не смотря на продолжающееся введение, у пациента вновь возникали длительные приступы желудочковой тахикардии (VT). Последний эпизод он перенес особенно плохо из-за развития значительной гипотонии, потребовавшей электрической кардиоверсии. Электрофизиологическое исследование не смогло выявить индуцируемого VT/VF ритма. Какая лечебная рекомендация будет ассоциироваться с наибольшей общей выживаемостью?

A.      соталол

B.       амиодарон

C.       пропафенон

D.      мексилетин

E.       применение имплантируемого кардиовертера/дефибриллятора (ICD)

              E

377. Какое утверждение верно в отношении физических упражнений и заболеваемости ССС?

A.      регулярные упражнения не дают адекватной защиты от инфаркта миокарда при тяжелой физической нагрузке

B.       тяжелая физическая нагрузка может иннициировать начало острого инфаркта миокарда

C.       частота инфаркта миокарда ниже в утренние часы, после подъема с постели

D.      механизм кардиальной ишемии включает снижение доставки кислорода вследстие вазоспазма коронарных артерий, но не вследствие атеросклеротических наложений

E.       начало симптомов, ка правило, через 30-60 минут после завершения физических упражнений

              B

378. Что верно в отношении снижения уровня холестерола?

A.      фармакологическое снижение уровня холестерола существенно не снижает риск сердечно-сосудистой смертности у пациентов с известным сердечно-сосудистым заболеванием

B.       фармакологическое снижение уровня холестерола может снизить сердечно-сосудистую смертность у пациентов с или без заболевания коронарных артерий

C.       у пациентов без сахарного диабета, но с сердечно-сосудистым заболеванием, фармакологическое вмешательство следует начать при уровне холестерола LDL больше 160

D.      снижения уровня холестерола не влияет на скорость рестеноза у пациентов после чрезкожной сердечной катетеризации

E.       сердечно-сосудистая заболеваемость зависит только от применения ингибиторов HMG-CoA редуктазы

              B

379. Какое утверждение истинно по отношению к острой ревматической лихорадке?

A.      мигрирующий полиартрит развивается менее чем у 10% пациентов

B.       хорея Сиденхама типично возникает на ранних стадиях заболевания

C.       эритема маргинатум – частая находка, выявляется более чем в 50% случаев

D.      вторичная профилактика должна быть назначена, чтобы снизить частоту рецидивов ревматической лихорадки

E.       стрептококки группы А обычно могут быть обнаружены в верхних отделах респираторного тракта у пациентов с ревматической лихорадкой

              D

Вопросы 380-382

380. Вас просят осмотреть в приемном покое 65-летнего мужчину, жалующегося на острое начало боли в груди. Во время вашего сознания пациент теряет сознание, пульс не определяется. На кардиомониторе – фибрилляция желудочков. Что будет вашим наиболее верным следующим шагом?

A.      немедленно начать сердечно-легочную реанимацию, затем интубация с последующей дефибрилляцией, начиная со 100 Дж, далее 200 Дж и, наконец, 360 Дж 

B.       немедленно начать сердечно-легочную реанимацию, затем интубация с последующей дефибрилляцией, начиная с 200 Дж, далее 300 Дж и, наконец, 360 Дж 

C.       немедленно начать сердечно-легочную реанимацию, затем  дефибрилляция, начиная со 100 Дж, далее 200 Дж и, наконец, 360 Дж 

D.      немедленно начать сердечно-легочную реанимацию, затем  дефибрилляция, начиная с 200 Дж, далее 300 Дж и, наконец, 360 Дж 

E.       начать сердечно-легочную реанимацию, затем  дефибрилляция 200 Дж, потом интубация

              D

381. Несмотря на предпринятые усилия, у пациента из прошлого вопроса сохраняется фибрилляция желудочков. Какой препарат следует использовать?

A.      амиодарон

B.       лидокаин

C.       бретилий

D.      прокаинамид

E.       эпинефрин

              E

382. У пациента из прошлого вопроса ритм неожиданно стал синусовым, АД стабилизировалось. Он переведен в отделение интенсивной терапии. Установлено, что этиология этой фибрилляции желудочков вероятнее всего связана с большим инфарктом передней стенки. В постинфарктном периоде пациенту произведена чрезкожная коронарная ангиопластика с введением стента, он быстро стабилизировался. В дальнейшем за время госпитализации у него не возникало болей в грудной клетке и эпизодов аритмии. Что будет наиболее подходящим решением в отношении профилактики его аритмии?

A.      антиаритмическая терапия не требуется

B.       имплантируемый кардиовертер/дефибриллятор (ICD)

C.       b-блокаторы

D.      амиодарон

E.       флекаинид

              C

 

                                                           П У Л Ь М О Н О Л О Г И Я

 

383. Молодой человек доставлен в приемное отделение после длительного утопления в близлежащем пруду. На месте проводилась сердечно-легочная реанимация. Вентиляция осуществлялась с помощью маски и мешка вплоть до прибытия в клинику. Беглый осмотр показал, что у пациента нет видимых признаков травмы, он в сознании, но не поддается контакту. АД 90/60, пульс 120,  t 36°С, частота дыхания 30. Имеется синусовая тахикардия. Пальс-оксиметрия выявила сатурацию кислородом 83%. Что является наилучшим методом борьбы с развившейся у пациента гипоксемией?

A.      назначение бикарбоната натрия

B.       назначение ацетазоламида

C.       назначение кислорода

D.      применение длительного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) и дача кислорода

E.       дача кислорода и отсасывание из трахеи для удаления аспирированной жидкости

D

384. У пациента, который обследуется по поводу одышки, артериальное рО₂ 7,9 кПа (59 мм рт ст) при дыхании обычным воздухом на уровне моря и 8,1 кПА (61 мм рт ст) при дыхании 40% кислородом. Артериальное рСО₂ нормальное. Какое из следующих состояний наиболее вероятно ответственно за это состояние?

A.      идиопатический легочной фиброз

B.       COPD

C.       тяжелое обострение астмы

D.      дефицит a1-антитрипсина

E.       синдром Ослера-Рандю-Вебера

E

Синдром Ослера-Рандю-Вебера или наследственная телеангиэктазия приводит к внутрилегочному сосудистому шунтированию. Шунтирование вызывает гипоксемию, не реагирующую на повышение концентрации вдыхаемого кислорода.

 

385. У 63-летнего пациента пневмококковая пневмония с распространяющейся консолидацией в верхней и нижней доле левого легкого. Он жалуется на тяжелую одышку в положении на левом боку. В положении на левом боку рО2 6,2 кПа (46 мм рт ст), 10 минут назад, когда он лежал на правом боку, его рО2 было 8,2 кПа (66 мм рт ст). Наиболее логичное объяснение падения значения рО2, когда он лежит на левом боку:

A.      увелечение кровотока через ниже расположенное легкое

B.       снижение вентиляции ниже расположенного легкого

C.       повышение сопротивления легочных путей ниже расположенного легкого

D.      скопление интерстициального отека в ниже расположенном легком

E.       увеличение сопротивления грудной клетки на ниже расположенной стороне

A

386. 65-летний мужчина поступает с прогрессирующей одышкой. Он заядлый курильщик, востальном анамнез без особенностей. Дыхательные звуки отсутствуют в нижних 2/3 грудной клетки слева. При перкуссии – притупление перкуторного звука слева. Когда вы прикладываете руку к левой половине грудной клетки и просите его произнести “девяносто-девять”, вы не ощущаете никакого дрожаня. Трахея отклонена влево. Какой диагноз наиболее вероятен?

A.      бактериальная пневмония

B.       вирусная пневмония

C.       бронхиальная обструкця

D.      плевральный выпот

E.       пневмоторакс

C

387. Наилучший способ поставить диагноз муковисцедоза у пациента, предположительно имеющего это заболевание, - назначить

A.      исследование хлоридов в поте

B.       культуру мокроты

C.       исследование функции легких

D.      стул на содержание фетальных жиров

E.       анализ ДНК

A

388. Студент колледжа 21 года без предшествующих медицинских проблем начал работаь лабораторным техником. Внезапно он обратился к врачу в связи с несколькими недавними эпизодами одышки, кашля, озноба и слабости. Каждый эпизод длился несколько дней. Пациент осматриваетс в периоде выздоравления после одного из таких эпизодов. Данные осмотра нормальные. На рентгенограмме грудной клетки: несколько патологических дифузных инфильтратов неправильной формы. При лабораторном обследовании обнаружено только повышение СОЭ. Иследование легочной функции показывает снижение легочных объемов. При дальнейшем расспросе выясняется, что эти эпизоды начинаются в тот день, когда пациент преступает к экспериментам с лабораторными крысами. Каково наилучшее лечение этого состояния?

A.      ингаляция кромолина натрия

B.       преднизон

C.       ингаляция бекламетазона

D.      прекратить посещение вальера с животными

E.       лечение не требуется

D

389. Считается, что первичная патофизиологическая проблема идиопатического легочного фиброза

A.      вызванная микроорганизмами активация легочнвх нейтрофилов

B.       иммуно-комплексная активация альвеолярных макрофагов

C.       прямое иммуно-комплексное повреждение интерстиция легких

D.      первичная пролиферация фибробластов

E.       вызанное вирусами повреждение легочного эпителия

B

390. 59-летний мужчина с длительной историей курения поступает с персистирующей одышкой. Его FEV1 1,0 л/мин, газы артериальной крови: рО2 60 мм рт ст, рСО2 40 мм рт ст, рН 7,45, сатурация кислорода 90%. На рентгене грудной клетки – повышение прозрачности легких, при аускультации – легочное дыхание приглушено. На данный момент он получает теофиллин, 300 мг 2 раза в день, и изопротеринол в ингаляциях. Наиболее важным дополнением к лечению пациента будет

A.      триметоприм-сульфаметоксазол

B.       замена изопротеринола альбутеролом

C.       оксигенотерапия

D.      преднизон

E.       добавление беклометазона в ингаляциях

C

391. Хотя астма – это гетерогенное заболевание, у конкретного индивидуума с астмой наиболее вероятно будет

A.      индивидуальная или семейная история аллергических заболеваний

B.       соответствие определенному личностному типу

C.       наличие кожной аллергической реакции с экстрактами находящихся в воздухе аллергенов

D.      наличие неспецефической гиперреактивности воздухоносных путей

E.       повышение уровня сывороточного IgE

D

392. Какими из следующих данных может быть подтвержден диагноз аллергического бронхолегочного аспергилеза у пациента, имеющего астму и рецидивирующие бронхолегочные инфильтраты?

A.      поздний кожный тест по типу туберкулиновой реакции с Aspergillus fumigatus

B.       наличие эозинофилии

C.       немедленная кожная реакция с Aspergillus fumigatus

D.      положительное исследование на антинуклеарные антитела (ANA) в сыворотке

E.       обнаружение альвелярных нейтрофилов при бронхоальвеолярном лаваже

C

393. Женщина 22 лет с анамнезом затруднения дыхания при физической нагрузке доставлена в приемный покой с одышкой. Приступ возник, когда она занималась аэробикой. На данный момент у нее существенные затруднения при дыхании и дифузные хрипы при аускультации легких. Сатурация кислорода по данным пальс-оксиметрии 95%. Наиболее эффективнелечение на данном этапе:

A.      в/в аминофиллин

B.       ингаляционно кромолин натрия

C.       ингаляционно альбутерол

D.      в/в гидрокортизон

E.       ингаляционно бекламетазон

C

394. Как синдром дискинезии, так и цистик фиброз вызывают рецидивирующую пневмонию, бронхит и, возможно, бронхоэктазы. Какая манифистация типична для синдрома Картагенера?

A.      интестинальная обструкция

B.       декстрокардия

C.       стеаторея

D.      интерстициальный легочной фиброз

E.       бесплодие

B

395. У пациента с прогрессирующим респираторным дистресс-синдромом взрослых возникает пневмоторакс после вентиляции с положительным давлением в конце выдоха (PEEP) 10 см вод ст. Какой тип механической вентиляции был бы более приемлемым?

A.      самостоятельно регулируемая вентиляция

B.       синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

C.       вентиляция под контролем давления

D.      вентиляция, поддерживающая давление

E.       создние длительного положительного давления в дыхательных путях (CPAP)

C

396. 48-летний гаитянин поступает с одышкой. На рентгене правостороний плевральный выпот, распространяющийся до половины грудной клетки. У него нет других медицинских проблем, он не принимает лекарств. Остальное физикальное обследование непримечательно. Диагностический торакоцентез выявил следующее: LDH 100 ед/л, глюкоза 6,4 ммоль/л (150 мг/дл), амилаза 90 ед/л, 1000 эритр/мкл и 1000 лейк/мкл (50% нейтрофилов, 25% лимфоцитов и 25% моноцитов). Вентиляционно-перфузионное сканирование легких не определяется справа из-за большого плеврального выпота, но в остальных местах вентиляционно-перфузионных нарушений не выявлено. Следующим шагом будет:

A.      легочная артериография

B.       СТ живота

C.       СТ грудной клетки

D.      биопсия плевры с помощью иглы

E.       назначение изониазида и этамбутола

D

397. 45-летняя женщина поступает с лихорадкой и кашлем. До настоящего заболевания, возникшего 3 дня назад, она была полностью здорова. При осмотре: t 39°С, в легких дифузные хрипы. Общий анализ крови нормальный, за исключением лейкоцитоза со сдвигом влево. На рентгенограмме легких – двухсторонние инфильтраты без четких границ. Она не в состоянии откашливать мокроту. Она госпитализирована в связи с нарастающей гипоксемией. Какой выбор антибиотиков наиболее оправдан на данном этапе?

A.      пенициллин G

B.       цефотаксим

C.       эритромицин

D.      ампициллин + сульбактам

E.       ампициллин + сульбактам + эритромицин

E

398. 60-летний мужчина, страдающий эмфиземой и бронхитом, доставлен в клинику машиной Скорой Помощи, подороге получал кислород через маску. 3 дня назад он заметил, изменение цвета мокроты и увеличение ее количества.  Его жена вызвала Скорую Помощь, когда ему стало трудно дышать и он стал несколько оглушеннм. По прибытии в клинику он сонлив. При аускультации слышны хрипы  на вдохе и дифузные хрипы на выдохе, у него заметные периферические отеки и асцит. Hb 180 г/л. Газы артериальной крови: рО2 19,8 кПа (148 мм рт ст), рСО2 14,2 кПа (106 мм рт ст), рН 7,08. Наиболее необходимое немедленное лечение:

A.      в/в введение бикарбоната натрия

B.       эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция

C.       назначение изотерина с помощью небулайзера

D.      прекратить дачу кислорода

E.       п/к введение эпинефрина

B

399. 23-летняя женщина жалуется на одышку и субстернальную боль в грудной клетке. Она уже обследовалась с этими же жалобами 6 месяцев назад, при этом газы артериальной крови были: рО2 79 мм рт ст, рСО2 31 мм рт ст, рН 7,48. ЭКГ локазало отклонение электрической оси вправо. Сейчас на рентгенограмме грудной клетки: увеличение легочных артерий без паренхиматозных инфильтратов. Легочное перфузионное сканирование выявило субсегментарные дефекты, которые расценены, как “низкая вероятность легочной эмболии”. На Эхо-КГ: дилятация правого желудочка без признаков первичного сердечного заболевания. Наиболее приемлемый диагностический тест сейчас:

A.      открытая биопсия легкого

B.       Холтеровское мониторирование

C.       катетеризация правого сердца

D.      трансбронхиальная биопсия

E.       уровень a1-антитрипсина в сыворотке

C

400. 40-летний мужчина жалуется на одышку при минимальной физической нагрузке. У него нет системных симптомов. 10 месяцев назад у него возник непродуктивный кашель. Выполненная в то время рентгенограмма грудной клетки была нормальной. На данный момент при осмотре: частота дыхания 28, дифузные сухие хрипы в конце вдоха слышны над нижними отделами легких. На  рентгенограмме дифузные интерсициальные инфильтраты без воротной аденопатии. При дыхании атмосферным воздухом рО2 55 мм рт ст, рСО2 26 мм рт ст. Общий анализ крови в норме. Следующим шагом в его обследовании должно быть:

A.      уровень ангиотензин-превращающего фермента

B.       трансбронхиальная биопсия

C.       бронхоальвеолярный лаваж

D.      биопсия слюнных желез

E.       серология на ревмотоидный фактор

B

401. У 53-летнего мужчины возникает тахипноэ и спутанное сознание спустя 48 часов после множественных артопедических и внутренних повреждений, полученных им при ДТП.  Рентгенограмма грудной клетки нормальная, газы артериальной крови: рО2 52 мм рт ст, рСО2 30 мм рт ст, рН 7,21. Что наиболее вероятно поможет подтвердить диагноз?

A.      вентиляционно-перфузионное сканирование

B.       легочная ангиография

C.       импедансная плетизмография

D.      определение концентрации продуктов деградации фибрина в плазме

E.       повторное физикальное обследование

                    E

402. Что верно в отношении обструктивного синдрома ночного апноэ?

A.      мущины и женщины подвержены в равной степени

B.       обычно наблюдается легочное сердце и несистемная гипертензия

C.       седативные, как правило, полезны для улучшениякачества сна

D.      эстрогены часто полезны для улучшения прохождения воздуха

E.       изменения личности могут быть первыми жалобами

                   E

403. У 54-летнего мужчины имеется непродуктивный кашель и отдышка при нагрузке, а также субфебрильная лихорадка, слабость и потеря 7 кг веса в течение 6 недель. WBC 13,500/мкл. У него нетяжелая астма в анамнезе. На рентгенограмме: периферические легочные инфильтраты. Наиболее вероятный диагноз:

A.      идиопатический легочной фиброз

B.       альвеолярный протеиноз

C.       полимиозит

D.      хроническая эозинофильная пневмония

E.       лимфангиомиоматоз

              D

404. В связи с глубокой гипоксией жертве утопления произведена интубация и начата механическая вентиляция легких.  Концентрация вдыхаемого кислорода 80%. Сначала мужчина был буйным и сопротивлялся вентиляции. Взята кровь для определения газового состава: рО2 70 мм рт ст, рСО2 56 мм рт ст, рН 7,21. Наиболее приемлемое лечение на данном этапе:

A.      добавить положительное давление в конце выдоха 5 см вод ст

B.       произвести седацию и контролировать вентиляцию

C.       в/в бикарбонат натрия

D.      повысить концентрацию вдыхаемого кислорода

E.       начать экстракорпоральную мембранную оксигенацию

B

405. Через1 неделю после протезирования правого тазобедренного сустава у 65-летней женщины внезапно возникла одышка. При осмотре: нормальное АД, акцент второго тона, гипоксемия, синусовая тахикардия с отклонением электрической оси вправо на ЭКГ, рентгенограмма – в норме. Назначен кислород. При импедансной плятизмографии обнаружен большой проксимальный тромб в левой ноге. Что будет наиболее логичным следующим шагом?

A.      проведение легочной ангиографии

B.       проведение перфузионной сцинтиграфии

C.       назначение тканевого активатора плазминогена

D.      назначение гепарина

E.       назначение варфарина

                D

406. Что из следующего сочетается с цистик фиброзом?

A.      нарушение фертильности из-за неподвижности спермы

B.       системная гипертензия

C.       стеаторея

D.      декстрокардия

E.       альвеолярная деструкция

              C

 

Вопросы 406-407

35-летний мужчина обращается по поводу одышки при нагрузке. Он никогда не курил и не кашлял. Его брат умер в 40 лет от дыхательной недостаточности. Трое его детей здоровы. При осмотре у него имеется тахипноэ, и он дшит через сжатые губы. При перкуссии грудной клетки – тимпанит, при аускультации дыхание приглушено. На рентгенограмме: уплощение диафрагмы с периферическим усилением сосудистого рисунка, в особенности  на основании легких.

407. Ожидаемые результаты исследования легочной функции у данного пациента включают

A.      увеличение эластичности легких

B.       увеличение общего легочного объема (TLC)

C.       снижение функциональной остаточной емкости

D.      снижение жизненной емкости

E.       увеличение дифузионной способности

B

408. Что будет наиболее правильным следующим шагом в обследовании данного пациента?

A.      кислотно-крахмальный гель

B.       измерение концентрации хлоридов в поте

C.       СТ-сканирование с высокой разрешающей способностью

D.      стресс-тест с нагрузкой

E.       Эхо-КГ

A

409. Что верно в отношении патогенеза недостаточности a1-антитрипсина?

A.      энфизема вызвана невозможностью ингибировать нейтрофилы, вызывающие альвеолярную деструкцию

B.       клиническая недостаточность a1-антитрипсина обычно возникает в результате новой мутации в гене, который кодирует синтез оболочечного протеина

C.       болезнь наследуется доминантно

D.      мутации гена a1-антитрипсина Z-типа дают менее тяжелую эмфизему по сравнению с мутациями S-типа

E.       лечение очищенным a1-антитрипсином не в состоянии повысить его сывороточный уровень достаточно для адекватной защиты легких

A

410. Чтобы снизить вероятность лекарственной токсичности, дозу теофиллина следует снизить у пациентов с астмой в какой из следующих ситуаций?

A.      активный курильщик

B.       лечение микоплазменной пневмонии азитромицином

C.       использование аугментина в связи с рецидивирующим средним отитом

D.      употребление марихуаны

E.       использование фенобарбитала в связи с припадками

B

411. Что из перечисленного известно как осложнение контакта с асбестом?

A.      увеличение риска мезотелиомы в той же степени, как и для курильщиков

B.       плевральный выпот, как правило, первично доброкачественный

C.       повышение частоты и аденокарциномы легких, и мелкоклеточной карциномы легких

D.      мезотелиома плевры, но не брюшины

E.       обструктивное заболевание, типично выявляемое при функциональном исследовании легких

B

412. В какой из следующих ситуаций правильнее применить жесткий бронхоскоп вместо гибкого волоконного бронхоскопа?

A.      мужчина 22 лет, HIV-инфицированный, который жалуется на затруднение дыхания и имеет дифузные интерстициальные инфильтраты на рентгенограмме

B.       мужчина 65 лет с длительной историей курения, имеет затруднение дыхания и коллапс верхней правой доли

C.       женщина 33 лет с AML в анамнезе, жалуется на тяжелую одышку, она 4 месяца назад перенесла аллотрансплантацию костного мозга и в настоящее время имеет ретикулярно-узловой легочный инфильтрат

D.      женщина 50 лет, заядлый курильщик, которая внезапно пожаловалась на перемежающееся кровохаркание

E.       мужчина 28 лет с AML в анамнезе, он 30 дней назад перенес аллотрансплантацию костного мозга, в настоящее время имеет значительное легочное кровотечение и двухсторонние легочные инфильтраты на рентгенограмме

                E

413. Что из следующего наиболее частый начальный симптом биссиноза?

A.      хрипы

B.       одышка при нагрузке

C.       кашель

D.      кровохарканье

E.       повышение резистентности грудной клетки

E

414. 27-летняя женщина с анамнезом общего вариабильного иммунодефицита страдает рецидивирующими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей. Сейчас она поступает с третьим эпизодом рецидивирующего кашля и обильной гнойной мокротой с прожилками крови. Она афебрильна, обследование легких – без патологии. Рентгенограмма выявила несколько параллельных линий затемнения  и несколько кольцевидных теней. Какой диагноз в наибольшей степени соответствует ее симптомам?

A.      бронхоэктазия

B.       немелкоклеточный рак легкого

C.       микоплазменная инфекция

D.      вирусная пневмония

E.       легочная тромбоэмболия

                 A

415. В какой из следующих ситуаций может быть противопоказана пересадка одного легкого?

A.      48-летний мужчина с COPD, FEV1 20% от должного

B.       50-летний мужчина с идиопатическим легочным фиброзом, прогрессирующей гипоксией и  общей емкостью легких (TLC) 50% от должного

C.       23-летняя женщина с первичной легочной гипертензией со средним давлением в легочной артерии 70 мм рт ст

D.      23-летняя женщина с цистик фиброзом и FEV1 20% от должного

E.       25-летний мужчина с недостаточностью a1-антитрипсина и прогрессирующей гипоксией

D

416. 50-летний алкоголик поступает с двухнедельной историей лихорадки, ночных потов, продуктивного кашля с мокротой и плевритических болей в грудной клетке. У него отрицательный тест на HIV и нет иных медицинских проблем. Рентгенограмма грудной клетки демонстрирует 3 см полость в заднем сегменте нижней доли левого легкого с уровнем жидкость-воздух. Что является наиболее вероятным этиологическим агентом?

A.      Str. pneumoniae

B.       H. influenzae

C.       Mb. tuberculosis

D.      Micoplazma pneumoniae

E.       Actinomyces

E

417. 55-летний мужчина поступает после нескольких месяцев одышки и непродуктивного кашля. При обследовании – сухие хрипы в основании обоих легких. Рентген грудной клетки и СТ высокого разрешения выявили бибазилярные ретикуло-нодулярные инфильтраты в обоих легких. Спирометрия показывает снижение общего легочного объема, жизненной емкости и остаточного объема. Дифузионная способность СО 35% от нормы. Исследование газов крови свидетельствует о нарастающей гипоксемии. Трансбронхиальная биопсия показывает повышенное содержание клеток воспаления на поверхности альвеол, преимущественно макрофагов, в сочетании с дифузным интраальвеолярным фиброзом. На данном этапе ему показано:

A.      преднизон внутрь

B.       циклофосфомид внутрь

C.       азитромицин внутрь в течение 4 недель

D.      пересадка легких

E.       лечение бронходилятаторами

A

418. У обычной некурящей 19-летней женщины имел место умеренно тяжелый легочной эмболизм на фоне приема оральных контрацептивов. Что является наиболее вероятным предрасполагающим фактором?

A.      ненормальный фактор V

B.       ненормальный протеин C

C.       снижение уровня протеина C

D.      снижение уровня протеина S

E.       снижение уровня антитромбина III

A

419. 65-летний мужчина заявляет, что он плохо себя чувствует. Его жалобы включают утреннюю головную боль и плохое качество сна. Она довольно сильно устает в течение дня и может заснуть, когда читает или смотрит телевизор. При осмотре отмечен румянец, востальном без особенностей. Лабораторные данные в норме, за исключением повышения уровня Htc и концентрации бикарбонат-иона в плазме.  При полисонографии обнаружено снижение вентиляционного ответа на гиперкапнию и множество эпизодов центрального апноэ (отсутствие движений диафрагмы). Максимальное респираторное давление, которое он создает для того, чтобы воспрепятствовать коллапсу дыхательных путей – нормальное. Спирометрия и газовый состав крови – в норме. На основании этих данных, что является наиболее вероятной причиной данного нарушения?

A.      обструктивное ночное апноэ

B.       анкилозирующий спондилит

C.       амиотрофический боковой склероз

D.      миастения гравис

E.       дисфункция каротидного тельца

                E

420. Что из следующего типичное проявление хронической гипервентиляции?

A.      гипоксемия

B.       гиперфосфатемия

C.       тетания

D.      повышение частоты тромбоэмболических осложнений

E.       пальцы в виде барабанных палочек

C

421. Какая из следующих ситуаций, приводящая к острому респираторному дистресс-синдрому и требующая механической вентиляции, будет иметь наилучший прогноз?

A.      33-летний мужчина с передозировкой героина

B.       68-летний мужчина с острым инфарктом миокарда и гипотензией в течение 2 часов

C.       25-летний мужчина после огнестрельного ранения, сопровождавшегося большой кровопотерей, гипотензией и острой почечной недостаточностью

D.      21-летняя женщина с AML, у которой во время индукционной терапии возник Грамм-отрицательный сепсис

E.       45-летний пожарник с тяжелым отравлением угарным газом и рО2 в артериальной крови 60 мм рт ст при дыхании чистым кислородом

A

422. Какая стратегия лучше всего предотвращает развитие осложнений механической вентиляции?

A.      уменьшение частоты при увеличении объема вдоха

B.       профилактическое использование антибиотиков

C.       эндотрахеальная трубка большого размера, чтобы увеличить давление при вентиляции

D.      антагонисты Н2-рецепторов

E.       повышение давления вдыхаемого кислорода для поддержания сатурации артериальной крови на уровне 100%

D

423. 65-летний мужчина с хроническим бронхитом поступил в клинику 2 недели назад с острой дыхательной недостаточностью. Он был заинтубирован, получал диуретики и антибиотики. Не смотря на существенное улучшение, достигнутое в результате его недельного пребывания на ИВЛ в отделении реанимации, три попытки прекращения ИВЛ были безуспешными. Что может быть причиной невозможности отключения его от ИВЛ?

A.      метаболический ацидоз

B.       кислородная интоксикация

C.       рСО2 через чур высокое для экстубации

D.      избыточный диурез, приведший к гипокалиемии

E.       недостаточность надпочечников

D

424. Результатом чего является гипоксемия, возникающая при тромбоэмболии легких?

A.      тахикардии

B.       увеличения давления наполнения правого желудочка

C.       увеличения вентилируемого мертвого пространства в бассейне васкулярной окклюзии

D.      перфузия отделов, плохо вентилируемых из-за констрикции дыхательных путей

E.       недостатка времени для диффузии кислорода вследствие уменьшения поверхности капилляров

D

425. Что из следующего, вероятно, вызовет увеличение остаточного объема при функциональной плятизмографии легких?

A.      COPD

B.       саркоидоз

C.       интерстициальная болезнь легких

D.      ожирение

E.       кифосколиоз

A

426. У мужчины 51 года развился панкреатит, вызванный прохождением желчного камня. Его лечение состоит из меперидина и физиологического раствора в/в. Через 2 дня  он становится беспокойным, возникает тахипноэ и одышка. На рентгене двухсторонние дифузные интерстициальные и альвеолярные инфильтраты. Год назад он перенес инфаркт миокарда, но с тех пор у него не было признаков сердечной недостаточности. Как в этом случае можно отличить респираторный дистресс-синдром взрослых от кардиогенного отека легких?

A.      измерением воды в легких

B.       измерением артериального рСО2

C.       измерением давления заклинивания в легочной артерии

D.      измерением податливости легких (комплайнс)

E.       определением альвеолярно-артериальной разницы рО2

C

427. 44-летняя женщина поступает в вашу клинику с жалобами на непродуктивный кашель, существующий в течение нескольких месяцев. За это же время она потеряла 5-10% веса. У нее имеется субфебрильная температура без ночных потов и кровохарканья. Она курит в течение длительного времени, она начала курить в 13 лет и сейчас выкуривает 1-1,5 пачку в день. Физикальное исследование не примечательно. На рентгене билатеральные микронодулярные интестинальные инфильтраты в легких и гиперинфляция легких, нет солитарных масс и кистозных полостей. Исследование функции легких нормальное, но имеется небольшое снижение дифузионной способности СО до 90% от должного. На СТ высоко разрешения обнаружены 1-2 мм кисты и узелки, в особенности в верхних отделах легких. Выполнен бронхо-альвеолярный лаваж, который показал увеличение содержание CD1a – реактивных клеток. Лучшей лечебной рекомендацией этой пациентке будет:

A.      отказаться от курения

B.       начать применение дозируемых ингаляций b-агонистов

C.       ингаляции глюкокортикоидов

D.      системное применение глюкокортикоидов

E.       химиотерапия циклофосфамидом

A

Вопросы 428 и 429.

35-летний мужчина звонит к вам в оффис  и говорит, что у него возник небольшой продуктивный кашель, который беспокоит его преимущественно вечером. Он не имеет в анамнезе доругих заболеваний и не принимает лекарств. У него t 38.3°С, с внезапным ознобом, но без дрожи. Он отрицает боль в груди, но говорит о легкой ринореи. Он также жалуется на боль в животе, тошноту и рвоту.

428. Что из следующего вы сделаете?

A.      никакого лечения, только рекомендовать увеличить объем потребляемойжидкости

B.       назначите дексобромфенирамин + псевдоэпинефрин

C.       порекомендуете антигистаминные препараты без седативного эффекта

D.      начнете системные глюкокортикоиды

E.       назначите ампициллин с клавулановой кислотой

B

429. Через 72 часа этот же пациент приходит к вам в оффис с прогрессирующими симптомами. Он по-прежнему жалуется на сохраняющуюся температуру t 38.3°С. Сейчас он откашливает тягучую желто-зеленую мокроту, что иногда приводит к рвоте. Он отрицает головную боль, чувство заложенности синусов и зубную боль. Что из следующего вы назначите?

A.      дексобромфенирамин + псевдоэпинефрин

B.       антигистаминные препараты без седативного эффекта

C.       эритромицин

D.      ампициллин с клавулановой кислотой

E.       глюкокортикоиды

C

430. 25-летний мужчина с муковисцидозом перенес пересадку двух легких 60 дней назад. Он приходит к вам в оффис с жалобами на слабость, субфебрильную температуру, одышку и непродуктивный кашель. Его сатурация кислорода при дыхании комнатным воздухом около 88%, рентгенограмма без особенностей, спирометрия показывает отклонение на 15% от результата, полученного на прошлой неделе. Трансбронхиальная биопсия легких – периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация. Что будет наилучшим следующим шагом?

A.      начать эритромицин

B.       начать в/в пиперациллин и гентамицин

C.       назначить высокие дозы метилпреднизолона

D.      назначить глюкокортикоиды ингаляционно

E.       начать ганцикловир в связи с предполагаемой CMV-инфекцией

C

У пациента острое отторжение трансплантата, проявляющееся слабостью, субфебрильной температурой, одышкой,  непродуктивным кашлем, нарушением оксигенации и лейкоцитозом. Отклонение данных спирометрии > 10%. Трансбронхиальная биопсия легких – надежный метод диагностики. Лечение острого отторжения состоит в назначении высоких доз метилпреднизолона.

 

431. 72-летняя женщина поступает сострым началом плевритических болей в грудной клетке, одышки и тахикардии в течение 2 дней, после того, как она оступилась и сломала левую ногу. Большую часть этих 2 дней она провела лежа в кровати. Она доставлена машиной Скорой Помощи в приемное отделение. Проведенное вентиляционно-перфузионное сканирование подтвердило клиническое предположение легочной эмболии. Какая лечебная рекомендация, вероятно, приведет к снижению вероятности повторной тромбоэмболии?

A.      вводить гепарин во время пребывания пациентки в больнице, после перевода на амбулаторный режим никакое дальнейшее лечение не требуется

B.       начать варфарин и гепарин одновременно

C.       вводить гепарин до достижения терапевтических значений PTT и затем продолжать введение варфарина еще в течение 6 недель

D.      вводить гепарин до достижения терапевтических значений PTT и затем продолжать введение варфарина еще в течение 6 медсяцев

E.        ввести фильтр в нижнюю полую вену

D

432. Какие изменения на ЭКГ, как правило, ассоциируются с легочным эмболизмом?

A.      блокада левой ножки пучка Гисса

B.       AV-блок первой степени

C.       инверсия T-зубца в передних грудных отведениях V1-V4

D.      инверсия T-зубца в боковых отведениях I, aVL и V5-V6

E.       зубец Q в передних грудных отведениях V1-V4

C

433. 35-летняя пременопаузная женщина поступает с диагнозом легочной гипертензии. Она жалуется на одышку, непродуктивный кашель, и повторяющиеся эпизоды болей в груди. ЕЕ обследование включает бронхоскопию с трансбронхиальной биопсией. Гистологическое исследование выявляет легочной лимфангиомиоматоз. Что верно в отношении легочного лимфангиомиоматоза?

A.      легочной лимфангиомиоматоз более распространен у черных, чем у белых

B.       кровохарканье возникает часто, но редко представляет опасность для жизни

C.       исследование функции легких обычно свидетельствует об изолированном рестриктивном поражении

D.      хилезный плевральный выпот – частое осложнение

E.       дифузионная способность СО, как правило, снижена

D

Вопросы 434-435.

18-летний парень приходит к вам в оффис с 2-дневной историей вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Он жалуется на непродуктивный кашель и одышку при физической нагрузке. При физикальном исследовании выявляются  сухие хрипы. Его сатурация кислорода при дыхании комнатным воздухом около 99%. Вы назначаете b-агонисты в небулайзере. Выявлено транзиторное снижение напряжение артериального кислорода.

434. Что является наиболее вероятным механизмом такого проявления?

A.      гиперкалемия

B.       релаксация после компенсаторной вазоконстрикции

C.       гипогликемия

D.      толерантность к b-агонистам

E.       гиперчувствительность бронхов

B

435. Состояние этого пациента улучшилось после 2 доз b-агонистов. Он выписан с рекомендацией использовать дозируемый ингалятор с b-агонистами, в дополнение вы назначаете люкгокортикоиды в ингаляциях. Что из следующего типичное осложнение ингаляционной терапии глюкгокортикоидами?

A.      подавление надпочечников

B.       гипертриглицеридемия

C.       лейкоцитоз

D.      катаракта

E.       кандидоз пищевода

D

436.Что верно в отношении центрального ночного апноэ?

A.      центральное ночное апноэ возникает чаще обструктивного ночного апноэ у пациентов с сердечной недостаточностью

B.       гиперкапния в течение дня не наблюдается у пациентов с центральным ночным апноэ

C.       часто имеется ожирение

D.      CPAP не эффективен в лечении пациентов с центральным ночным апноэ, однако эффективен в лечении пациентов с обструктивным ночным апноэ

E.       В отличие от обструктивного ночного апноэ, храп – не частая жалоба

A

 

 

Н Е Ф Р О Л О Г И Я

 

437. Известно, что пациент с лимфомой экскретирует с мочой 1.5 г белка в день, однако определение белка в моче у него экспресс-методом отрицательно. В чем причина этого несоответствия?

A.      экскретируемый белок имеет слишком маленькие размеры для определения этим методом

B.       моча недостаточно концентрирована

C.       только тяжелые цепи определяются с помощью тест-полоски

D.      белок Тамма-Хорсфала блокирует реакцию между экскретируемым белком и тест-полоской

E.       экспресс-метод преимущественно выявляет альбумин, а не иммуноглобулины, так как альбумин отрицательно заряжен

E

438. 75-летняя женщина, пациентка дома престарелых, доставлена в приемное отделение в связи с прогрессирующим снижением когнитивных функций. Она с трудом поддается контакту. Беглый физикальный осмотр выявил снижение тургора кожи. АД 100/60, пульс 120, частота дыханий 20, t 37°С. Электролиты сыворотки: Na⁺ 160 ммоль/л, K⁺ 5.0 ммоль/л, HCO₃^- 30 ммоль/л, Cl^- 110 ммоль/л. Наиболее приемлемым будет назначение 5% декстрозы и

A.      0,9% NaCl, 100 мл/час

B.       0,9% NaCl, 250 мл/час

C.       0,45% NaCl, 100 мл/час

D.      0,45% NaCl, 200 мл/час

E.       воды, 150 мл/час

E

439. Лабораторные данные 19-летнего мужчины, обследуемого в связи с полиурией и полидипсией, следующие. Электролиты сыворотки: Na+ 144 ммоль/л, K+ 4.0 ммоль/л, HCO3- 25 ммоль/л, Cl- 107 ммоль/л, BUN 6.4 ммоль/л (18 мг/дл), глюкоза 5.7 ммоль/л (102 мг/дл).  Электролиты мочи: Na+ 28 ммоль/л, K+ 32 ммоль/л, осмолярность мочи 195 мосмоль/кг. После 12 часов ограничения  жидкости вес тела снизился на 5%. Лабораторные данные сейчас показывают следующее. Электролиты сыворотки: Na⁺ 150 ммоль/л, K⁺ 4.1 ммоль/л, HCO₃^- 25 ммоль/л, Cl^- 109 ммоль/л, BUN 7.1 ммоль/л (20 мг/дл), глюкоза 5.4 ммоль/л (98 мг/дл).  Электролиты мочи: Na+ 24 ммоль/л, K+ 35 ммоль/л, осмолярность мочи 200 мосмоль/кг. Через час п/к введено 5 единиц вазопрессина. После этого  электролиты мочи: Na⁺ 30 ммоль/л, K⁺ 30 ммоль/л, осмолярность мочи 199 мосмоль/кг. Вероятный диагноз?

A.      нефрогенный несахарный диабет

B.       осмодиурез

C.       соль-теряющая нефропатия

D.      психогенная полидипсия

E.       ничего из перечисленного

A

440. 70-летний мужчина, страдающий диабетом и гипертонией, имеет следующие показатели сыворотки крови: Na+ 138 ммоль/л, K+ 5.0 ммоль/л, HCO3- 20 ммоль/л, Cl- 106 ммоль/л, креатинин 176 мкмоль/л (2.0 мг/дл), глюкоза 11 ммоль/л (200 мг/дл).  Что из следующего может усугубить гиперкалемию?

A.      пропранолол

B.       верапамил

C.       теофиллин

D.      карбенициллин

E.       гидрохлортиазид

A

441. 40-летний алкоголик поступает после 6-дневного запоя. Биохимическое исследование крови: Na+ 145 ммоль/л, K+ 5.0 ммоль/л, HCO3- 15 ммоль/л, Cl- 105 ммоль/л, BUN 7.1 ммоль/л (20 мг/дл),  креатинин 133 мкмоль/л (1.5 мг/дл), глюкоза 9.6 ммоль/л (172 мг/дл). Применение нитропруссида (ацетест) дало минимальный положительный результат. Оптимальное лечение нарушений кислотно-щелочного состояния этого пациента будет включать назначение 5% декстрозы и

A.      воды

B.       0,9% NaCl

C.       0,9% NaCl, инсулина и бикарбоната натрия

D.      0,45% NaCl и инсулина

E.       0,45% NaCl, инсулина и бикарбоната натрия

B

442.  45-летняя женщина с медленно прогрессирующей почечной недостаточностью начала жаловаться на окоченение и чувство покалывания в ногах. Обследование выявило потербю болевой и вибрационной чувствительности ниже колена, отсутствие ахилова рефлекса и нарушение болевой чувствительности в руках. Концентрация креатинина в сыворотке 790 мкмоль/л (8.9 мг/дл). Сейчас ее лечащий врач должен рекомендовать

A.      пробное назначение фенитоина

B.       пробное назначение пиридоксина (В6)

C.       пробное назначение цианокобаломина (В12)

D.      предложить пересадку почки

E.       направить к невропатологу для проверки нервной проводимости

D

443. У пациентов с хронической почечной недостаточностью, что является главным фактором развития почечной остеодистрофии?

A.      нарушение продукции в почках 1,2-дигидрокси-витамина D3 [ 1,2-(OH)₂ D₃]

B.       гипокальцемия

C.       гипофосфатемия

D.      потеря витамина D и кальция при диализе

E.       использование кальцитриола

A

444. 50-летний мужчина госпитализирован для лечения энтерококкового эндокардита. Он получал ампициллин и гентамицин в течение 2 предыдущих недель, но температура сохранялась. Получены следующие лабораторные данные: в крови -  Na+ 145 ммоль/л, K+ 5.0 ммоль/л, HCO3- 20 ммоль/л, Cl- 110 ммоль/л, BUN 14.2 ммоль/л (40 мг/дл),  креатинин 300 мкмоль/л (3.5 мг/дл), в моче -  Na+ 20 ммоль/л,  креатинин 3000 мкмоль/л (35 мг/дл).  Что из следующего наиболее вероятная причина ОПН у данного пациента?

A.      тубулярный некроз

B.       неощутимые кожные потери

C.       эмболия почечной артерии

D.      сердечная недостаточность

E.       тошнота и рвота

A

445. 23-летний мужчина имел повторяющиеся эпизоды гематурии в течение прошлого года. Каждый из этих эпизодов, очевидно, был связан с инфекцией верхних дыхательных путей. На данный момент физикальное обследование в норме. В анализе мочи относительно небольшое количество клеток, экспресс-анализ показывает содержание белка и крови. Что вероятнее всего обнаружить при биопсии почек?

A.      массивную экстракапиллярную пролиферацию – при световой микроскопии

B.       дифузную мезангиальную пролиферацию – при световой микроскопии

C.       аутосомно-доминантный поликистоз почек

D.      дифузное отложение в мезангии IgA – при иммунофлюорисцентном исследовании

E.       отложение С3 в стенках капилляров – при иммунофлюорисцентном исследовании

D

446. 50-летняя женщина, которая в течение 5 лет имеет легкую гипертензию, контролируемую тиазидными диуретиками, обследуется по поводу протеинурии, обноруженной при рутинном анализе мочи. При осмотре: рост 167.6 см, вес 91 кг, АД 130/80 мм рт ст, пастозность стоп. Биохимическое исследование крови: BUN 6.4 ммоль/л (18 мг/дл), креатинин 106 мкмоль/л (1.2 мг/дл). Клиренс креатинина 87 мл/мин. Общий анализ мочи: рН 5.0, удельный вес 1018, белок +++, глюкоза -, несколько крупных гранулярных цилиндров. Экскреция белка с мочой 5.9 г/день. По данным биопсии почек:  склероз в 60% гломерул. Наиболее вероятный диагноз?

A.      гипертонический нефросклероз

B.       фокально-сегментарный гломерулосклероз

C.       болезнь минимальных изменений

D.      мембранозная гломерулопатия

E.       кресцентный гломерулонефрит

B

447. Что вероятнее всего будет обнаружено при биопсии почек у больного с карциномой легкого?

A.      болезнь минимальных изменений

B.       дифузно-пролиферативный гломерулонефрит

C.       мембрано-пролиферативный гломерулонефрит

D.      мембранозная гломерулопатия

E.       фокальный гломерусклероз

D

448. Кто из следующих пациентов наиболее вероятно будет иметь плоские квадратные кристалы в осадке мочи?

A.      23-летний мужчина с недавнодиагностированной лимфобластной лимфомой, у которого имеется подъем уровня креатинина спустя 2 дня после начала комбинированной химиотерапии

B.       23-летняя женщина через год после операции, выполненной по поводу ожирения

C.       45- летняя женщина с анамнезом рецидивирующих инфекций мочевого тракта, вызванных микроорганизмами, разрушающими мочевину

D.      40-летний мужчина с отеками, гипоальбуминемией и протеинурией

E.       18-летний мужчина с болью в пояснице, гематурией и семейной историей ювенильных камней в почках

A

449. 72-летняя женщина, имеющая ревматический порок сердца, получала лечение ампициллином и гентамицинов по поводу энтерококкового эндокардита. Через неделю после начала лечения у нее возникла морбилеформная сыпь и лихорадка. Креатинин сыворотки и BUN в 2 раза выше верхней границы нормы. Экспресс-тест мочи положителен на эритроциты, белок и лейкоциты. На УЗИ – двухстороннее увеличение почек. На основании приведенных данных, что является наиболее вероятной причиной азотемии?

A.      тубулярный некроз, вызванный аминогликозидами

B.       мембранозная нефропатия в результате эндокардита

C.       энтерококковый пиелонефрит

D.      цистит

E.       гиперчувствительная реакция на ампициллин

E

450. 40-летняя женщина без предшествующих заболеваний обследуется по поводу кровохарканья. В моче: протеинурия ++ и микрогематурия. BUN сыворотке крови 7.1 ммоль/л (20 мг/дл),  креатинин 177 мкмоль/л (2.0 мг/дл). Нормальный уровень комплемента сыворотки, исследование ANA отрицательное. Биопсия почек: гранулематозный некротизирующий васкулит с рассеянными депозитами иммуноглобулинов и комплемента. Наиболее вероятный диагноз?

A.      мезангиальный люпус- гломерулонефрит

B.       пурпура Шенлейна-Геноха

C.       микроскопический полиартериит

D.      гранулематоз Вегенера

E.       синдром Гудпасчера

D

451. У кого из следующих пациентов наиболее вероятно возникновение деструкции papilla вместе с тубуло-интерстициальным поражением?

A.      мужчина средних  лет, который употребляет дистиллированный алкоголь из автомобильных аккумуляторов

B.       пожилой мужчина со своевременно выявленной аденокарциномой простаты

C.       молодая женщина с b-талассемией

D.      пожилая женщина, принимающая анальгетики в связи с хроническими головными болями

E.       женщина средних  лет  с первым эпизодом инфекции мочевого тракта, сопрогвождающейся пиурией, болью в пояснице и лихорадкой, которая хорошо отреагировала на короткий курс оральных антибиотиков

D

452. 45-летняя женщина, длительно болеющая СКВ, которая имела рецидивирующие эпизоды ОПН в течение последних 6 месяцев, поступает сейчас с анорексией. Физикальное исследование не примечательно. Лабораторные данные: Htc 29%, WBC 5000 с нормальным дифференциалом, Plt 27,500/мкл. Биопсия почек показала склероз 14 из 15 клубочков, тубулярную атрофию и интерстициальный фиброз. Биохимический анализ крови: Na+ 136 ммоль/л, K+ 6.0 ммоль/л, HCO3- 20 ммоль/л, Cl- 90 ммоль/л, BUN 35.5 ммоль/л (100 мг/дл),  креатинин 665 мкмоль/л (7.5 мг/дл). Титр двухцепочечных антител анти-ДНК и уровень С3 остаются стабильными. Наиболее правильной тактикой будет:

A.      в/в высокие дозы метилпреднизолона

B.       в/в высокие дозы метилпреднизолона и азатиоприна

C.       в/в высокие дозы метилпреднизолона и в/в циклофосфамид (500 мг/м²)

D.      в/в циклофосфамид (500 мг/м²) и низкие дозы преднизона

E.       диализ

E

453. 30-летней женщине, страдающей диабетической нефропатией, производится пересадка трупной почки. На 3-ий после операции день концентрация креатинина сыворотки 160 мкмоль/л (1.8 мг/дл). Она получает циклоспорин и преднизон. На 6-ой послеоперационный день диурез снизился с 1500 мл/день до 1000 мл/день, концентрация креатинина сыворотки возросла до 194 мкмоль/л (2.2 мг/дл). АД остается стабильным 170/90 мм рт ст, t 37,2°С.  Лучшим начальным шагом в ведении будет

A.      снизить дозу циклоспорина

B.       провести УЗИ почечного аллографта

C.       провести биопсию почечного аллографта

D.      назначить пульс-терапию стероидами

E.       назначить в/в болюсно фуросемид

B

454. 55-летний мужчина проходит в/в пиелографию (IVP) как часть обследования при гипертонии. В левой почке обнаружена солитарная эхонегативная масса. У пациента нет жалоб со стороны мочевых путей. Исследование осадка мочи без особенностей. Какое исследование должно быть проведено следующим?

A.      повторить IVP через 6 месяцев

B.       сбор утренней мочи на цитологию (3-х стаканная проба)

C.       селективная почечная артериография

D.      почечное УЗИ

E.       СТ сканирование с контрастом левой почки

D

455.  Ранее здоровый 45-летнего мужчина обращается к терапевту в связи со снижением веса, слабостью и рвотой в последние несколько недель. 3 месяца назад он прошел рутинное обследование, при  котором патологии не выявлено. На данный момент АД 155/110, периорбитальные отеки.  BUN сыворотки 30 ммоль/л (85 мг/дл), креатинин  сыворотки 796 мкмоль/л (9 мг/дл). В анализе мочи протеинурия ++, микроскопия осадка мочи представлена ниже. Какое утверждение верно?

A.      показана биопсия почек

B.       такое клиническое течение типично для пациентов с IgA-нефропатией

C.       возможна экстрокапиллярная пролиферация

D.      вероятна полная спонтанная ремиссия поражения почек

E.       показано применение высоких доз кортикостероидов

D

Описана типичная картина быстро прогрессирующего гломерулонефрита с внезапным началом ОПН в результате гломерулярного поражения. Биопсия почек показана в начале заболевания для постановки диагноза, определения тяжести и прогноза. Как правило, гистологически имеет место кресчентный гломерулонефрит сэндотелиальной экстракапилярной пролиферацией. Эти данные свидетельствуют о плохом прогнозе, особенно, если полулуния имеются более, чем в 70% клубочков или скорость клубочковой фильтрации снижается < 5 мл/мин. Спонтанные ремиссии редки, как правило, при инфекционном поражении (эндокардит или стрептококковая инфекция). Лечение: высокие дозы метилпреднизолона, плазмоферез.

 

456. Что является фактором риска карциномы мочевого пузыря?

A.      злоупотребление алкоголем

B.       использование циклофосфамида

C.       карцинома почки в анамнезе

D.      семейная история

E.       инвазия  Schistosoma mansoni

B

457.  На приеме у педиатра 10-летняя девочка жалуется на сильную слабость, внезапные затруднения при ходьбе и полиурию. Мама девочки отрицает частую рвоту. Девочка не принимает лекарств. У нее нормальное АД, нет неврологических нарушений. Биохимические данные: Na 142 ммоль/л, K 2.5 ммоль/л, HCO3 32 ммоль/л, Cl 100 ммоль/л. При сборе мочи за 24 часа Na 200 ммоль/день,  K 50 ммоль/день,  Cl 30 ммоль/день. На УЗИ симметричное увеличение почек без гидронефроза. Фенолфталеиновая проба с калом и скрининг мочи на диурети – негативны. Уровень плазменного ренина повышен. Что больше всего подходит к приведенным данным?

A.      синдром Конна

B.       хроническое употребление лакрицы

C.       синдром Бартера

D.      опухоль Вильмса

E.       проксимальный почечный тубулярный ацидоз

С

458. У кого из следующих пациентов можно обнаружить нормальный уровень комплемента сыворотки в сочетании с гематурией, протеинурией и гипертензией?

A.      смешанная эссенциальная криоглобулинемия

B.       мембранопролиферативный гломерулонефрит, ассоциированный с гепатитом С

C.       дифузно-пролиферативный люпус-нефрит

D.      пурпура Шенлейн-Геноха

E.       постстрептококковый гломерулонефрит

D

459. В каком случае при ОПН следует ограничить поступление белка с пищей?

A.      у всех пациентов

B.       у всех пациентов с BUN>100

C.       у всех пациентов с креатинином>10

D.      только у пациентов с достаточным питанием на момент госпитализации

E.       если возможно развитие азотемии, а диализ не является доступной опцией

E

460. 43-летний бездомный алкоголик доставлен в приемный покой. Он заторможен, при неврологическом обследовании – неповоротливый. Фельдшер, доставивший его в приемный покой, утверждает, что пациент выпил этиленгликоль. Какой биохимический анализ лучше всего сочетается с данной клинической картиной?

             Na          K          Cl        HCO3      креатинин сыворотки         рН                   рН

                              ммоль/л                             ммоль/л   (мг/дл)     артериальное       мочи 

A.        140         2.5        114          14                    265 (3.0)                   7.30                 6.2

B.        139         6.3        108          19                    265 (3.0)                   7.35                  5.0

C.        139         5.1        104          21                    265 (3.0)                   7.37                  5.0

D.        143        4.8         100          10                    265 (3.0)                   7.25                  5.0

E.         135        4.5        107           21                   265 (3.0)                   7.37                  5.0

D

461. 53-летняя женщина с длительным анамнезом депрессии и ревматоидного артрита доставлена в приемное отделение своей дочерью, которая нашла рядом с ней пустую бутылочку из-под ацетилсалициловой кислоты. Пациентка дезориентирована и летаргична, не в состаянии подтвердить ваше предположение. Что наиболее вероятно обнаружить в анализах?

             Na          K          Cl         HCO3    креатинин сыворотки    рО2     рСО2    рН

                                       ммоль/л                              ммоль/л   (мг/дл)        

A.      140         3.9         85            26                141 (1.6)                  100        40       7.40

B.       140         3.9         85            16                141 (1.6)                  100        20       7.40

C.       140         5.8        100           20                141 (1.6)                  100        34       7.38

D.      150         2.9        100           36                141 (1.6)                   80         46       7.50

E.       116         3.7         85            22                141 (1.6)                   80         46       7.50

B

462. 37-летний мужчина поступил со спутанным сознанием. АД 140/70, без ортостатической гипотензии, нормальный югулярный венозный пульс, отеков нет.  Биохимические данные: Na 120 ммоль/л, K 4.2 ммоль/л, HCO3 24 ммоль/л,  мочевая кислота 0.177 ммоль/день (2 мг/дл). Наиболее вероятный диагноз?

A.      цирроз печени

B.       церебральный токсоплазмоз с несоответствующей секрецией АДГ

C.       болезнь Адиссона

D.      существенные потери жидкости в ЖКТ

E.       застоцная сердечная недостаточность

B

463. 56-летняя женщина, страдающая сахарным диабетом, имеет терминальную почечную недостаточность  и находится на перитонеальном диализе (2 л в день) в течение 6 лет. Ее рост 5 футов 6 дюймов и вес 70 кг. Она жалуется на отсутствие аппетита, абдоминальный дискамфорт, слабость и бессонницу. Она получает эритропоэтин, карбонат кальция, метопролол, и возмещение водорастворимых витаминов. Лабораторные данные: Htc 38%, BUN 56 мг/дл, HCO3 14 мэкв/л, Ca 10.4 мг/дл, фосфат 2.3 мг/дл. Наиболее вероятный диагноз?

A.      микобактериальный перитонит

B.       неэффективность диализа

C.       уремия

D.      канцероматоз брюшины

E.       диабетический кетоацидоз

C

464. Какое действие может привести к развитию гиперамониемии?

A.      ограничение белка

B.       использование для парентерального питания белковых смесей, содержащих аминокислоты с разветвленными цепями

C.       использование неомицина

D.      использование лактулозы

E.       использование петлевых диуретиков

E

465. Нефрокальциноз может ассоциироваться с

A.      продолжительным использованием кальций-основных фосфатных буферов

B.       продолжительным использованием алюминий-основных фосфатных буферов

C.       кальцитонин-связывающим пептидом

D.      вторичным гиперпаратиреозом

E.       болезнью Крона

E

466.35-летний мужчина обращается с жалобой на прогрессирующие отеки нижних конечностей.  В 24-часовой порции мочи обнаружено 5.3 г белка. Какое утверждение верно?

A.      низкий уровень липидов сыворотки

B.       вероятно обнаружить повышение кальция сыворотки

C.       у пациента повышенный риск кровотечения

D.      наиболее вероятная причина – IgA гломерулонефрит

E.       у пациента повышен уровень тироксина

E

467. 60-летний алкоголик поступает в приемное отделение в спутанном состоянии, с рвотой и тахикардией. АД 90/60, ЧСС 110, ЧД 32. Биохимический анализ крови: Na 128 ммоль/л, K 3.9 ммоль/л, HCO3 6 ммоль/л, Cl 90 ммоль/л, BUN 12 мг/дл,  креатинин 2.9 мг/дл. В моче: кристаллы оксалата кальция ++++. Ацетест отрицательный. Наиболее вероятный диагноз?

A.      алкогольный рабдомиолиз с острым тубулярным некрозом

B.       алкогольный кетоацидоз

C.       почечный тубулярный ацидоз тип I

D.      употребление этиленгликоля

E.       алкогольный гепатит с панкреатитом и полиорганной недостаточностью

D

468. У 72-летнего мужчины развивается ОПН после катетеризации сердца. При осмотре: снижение периферического пульса, леведо ретикулярис, болезненность в эпигастрии и спутанное сознание. Лабораторные данные: BUN 131, креатинин 5.2,  фосфат 9.5 мг/дл. В анализе мочи: 10-15 лейкоцитов, 5-10 эритроцитов и один гиалиновый цилиндр в каждом поле зрения. Наиболее вероятный диагноз?

A.      острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарствами

B.       рабдомиолиз с острым тубулярным некрозом

C.       острый тубулярный некроз, вызванный радиоконтрастом

D.      эмболия холестеролом

E.       диссекция почечной артерии с преренальной азотемией

D

469. Гиперлипидемия при нефротическом синдроме характеризуется

A.      повышение всех липидов плазмы без увеличения атерогенности

B.       повышение общего холестерола без увеличения атерогенности

C.       изолированное повышение  липопротеинов низкой плотности (LDL) с увеличением атерогенности

D.      отсутствие ответа на ингибиторы HMG-CoA редуктазы

E.       у 20% пациентов миозит поддается лечению жиропонижающими препаратами

C

470. В каком случае ингибиторы АПФ будут замедлять прогрессирование почечной недостаточности?

A.      анальгетическая нефропатия

B.       нефропатия, вызванная применением контраста

C.       хронический гломерулонефрит с протеинурией > 1 г/день

D.      аутосомно-доминантный поликистоз почек

E.       амфотерицин-индуцированная нефропатия

C

471. Что верно в отношении поликистоза почек?

A.      поликистоз почек наследуется аутосомно-рециссивно, аномальный ген находится в коротком плече 16 хромосомы

B.       уровень эритропоэтина, как правило, снижен в связи с прогрессированием почечной недостаточности

C.       хронические дивертикулярные нарушения обнаруживаются редко

D.      протеинурия, обусловленная нефротическим синдромом, встречается редко

E.       развитие внутричерепных мешотчатых аневризм связано с почечной недостаточностью, а не с самим поликистозом почек

D

472. Какой препарат обычно не вызывает гипокалиемию?

A.      b-адренергические агонисты

B.       теофиллин

C.       блокаторы кальциевых каналов

D.      диуретики

E.       амфотерицин В

C

473. У пациентов с недержанием мочи что является наибольшим фактором риска развития гидронефроза?

A.      болезнь Альцгеймера

B.       синдром Жулиана-Барре

C.       гидроцефалия с нормальным давлением

D.      астроцитома низкой степени злокачественности

E.       гипотиреоз

B

474. Какое генетическое нарушение связано с развитием гиперкалиемии?

A.      дефицит 11-b-гидроксилазы

B.       синдром Лиддля

C.       синдром Барттера

D.      синдром Джительмена

E.       аутосомно-доминантный поликистоз почек

E

475. Что верно в отношении острого постстрептококкового гломерулонефрита?

A.      латентный период длиннее, когда постстрептококковый гломерулонефрит возникает после кожной, а не фарингеальной инфекции

B.       серологическое доказательство стрептококковой инфекции обычно можно обнаружить, не смотря на применение антибиотиков

C.       антимикробная терапия стрептококковой инфекции не имеет значения, когда диагностировано поражение почек

D.      длительная антистрептококковая профилактика показана после документированного случая постстрептококкового гломерулонефрита

E.       прогрессирующее снижение почечной функции чаще у детей, чем у взрослых, больных постстрептококковым гломерулонефритом

A

476. 19-летний парень поступает с жалобами на общую слабость, тошноту, рвоту, плохое самочувствие. В течение последних нескольких дней цвет мочи изменялся от красного до ржавого. Он чувствовал себя хорошо вплоть до того момента, как 10 дней назад заболел острым фарингитом с высокой температурой, хотя сейчас у него нет температуры и фарингита. АД 180/96, пульс 98, t 37,1°С. Креатинин сыворотки 177 мкмоль/л (2мг/дл). Какое утверждение верно?

A.      обнаружение выщелоченных эритроцитов и эритроцитарных цилиндров при микроскопии является универсальным

B.       в 24-часовой порции мочи имеется 4 г белка

C.       смешанная криоглобулинемия не характерна

D.      уровень С3 и СН50 сыворотки обычно в пределах норы

E.       при электронной микроскопии, как правило, обнаруживаются субэндотелиальные, субэпителиальные и мезангиальные депозиты иммунных комплексов

                E

477. Болезни, поражающие почечные клубочки, часто встречаются. В патогенезе гломерулярного повреждения принимают участие гуморальные и клеточные мехонизмы. Какое гломерулярное повреждение связано с гломерулосклерозом, а не клеточной пролиферацией?

A.      IgA-нефропатия

B.       диабетическая нефропатия

C.       постстрептококковый гломерулонефрит

D.      пурпура Шенлейна-Геноха

E.       гломерулонефрит, ассоциированный с гепатитом С

B

478. 87-летний мужчина поступает в приемное отделение с крайней заторможенностью. При осмотре: пульс 120, АД 142/80, вес 72 кг, тургор кожи снижен,  t 38,9°С. Лабораторные данные: Na 164 ммоль/л, K 4.6 ммоль/л, HCO3 26

 ммоль/л, Cl 108 ммоль/л, BUN 17.1 ммоль/л (48 мг/дл),  креатинин 168 мкмоль/л (1.9 мг/дл). Что будет наиболее приемлемым лечением?

A.      5% декстроза + вода, 300 мл/час

B.       5% декстроза + 0,45 NaCl, 300 мл/час

C.       5% декстроза + вода, 150 мл/час

D.      5% декстроза + вода, 75 мл/час

E.       лактат Рингера, 160 мл/час

C

479. 48-летняя женщина госпитализирована для элективного протезирования коленного сустава. Рутинное лабораторное обследование выявило следующее: Na 138 ммоль/л, K 3.5 ммоль/л, HCO3 20  ммоль/л, Cl 110 ммоль/л, глюкоза сыворотки 5.2 моль/л (95 мг/дл),  BUN 7.1 ммоль/л (20 мг/дл),  креатинин 160 мкмоль/л (1.8 мг/дл). Анализ мочи: рН 5.2, удельный вес 1005, белок +, глюкоза ++, 3-5 лейкоцитов в одном поле зрения.  Она мочится несколько раз за ночь, но отрицает другие проблемы со стороны почек. Какое нарушение вероятнее всего связано с полученными данными?

A.      множественная миелома

B.       диабетическая нефропатия

C.       IgA-нефропатия

D.      пенициллин-индуцированная нефропатия

E.       люпус-нефрит

A

Глюкозурия без гипергликемии, протеинурия и гиперхлоремический ацидоз имеют место при проксимальном почечном канальцевом ацидозе, тип II. Ноктурия свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек вследствие тубулоинтерстициального заболевания. Так может проявляться множественная миелома, злоупотребление анальгетиками и синдром Шегрена. 

 

480. 45-летняя женщина поступает с третьим эпизодом нефролитиаза. Биохимический анализ крови: Na 134 ммоль/л, K 2.5 ммоль/л, HCO3 18  ммоль/л, Cl 106 ммоль/л, креатинин 97 мкмоль/л (1.1 мг/дл), Ca 2.4 ммоль/л,  альбумин 40 г/л (4 г/дл). Газы артериальной крови: рСО2 30 мм рт ст, рО2 108 мм рт ст, рН 7.30. рН мочи 7.2. На обзорной рентгенограмме живота видны множественные канкременты в поччках. Что верно в отношении данного клинического случая?

A.      данные согласуются с наличием множественной миеломы

B.       данные согласуются с наличием медулярной губчатой почки

C.       имеются данные за наличие дистального почечного тубулярного ацидоза, тип I

D.      члены семьи, как правило, не поражаются

E.       в/в пиелография, как правило, не показательна

B

481. Что верно в отношении пересадки почки?

A.      потенциальный живой донор, имеющий иную группу крови, не может быть принят во внимание даже при идентичности по HLA-антигенам

B.       степень HLA-несоответствия с трупной донорской почкой определяет прогноз длительности выживания трансплантата

C.       прогрессирующая у реципиента почечная недостаточность, определяемая как хроническое отторжение, не связана с поражением почечных сосудов

D.      азатиоприм должен назначаться совместно с аллопуринолом, чтобы предотвратить уратную нефропатию, вызванную распадом клеток под действием лекарств

E.       циклоспорин ингибирует продукцию интерлейкина 2 цитотоксическими Т-лимфоцитами (CD8+)

B

482. У 45-летнего пациента, страдающего сахарным диабетом, диагностирована терминальная почечная недостаточность, начат длительный амбулаторный перитонеальный диализ.  Объем диализа составлял 2 л/день, диализ продолжался 4 года. Что является осложнением перитонеального диализа?

A.      гипотензия после эвакуации жидкости

B.       гипоальбуминемия

C.       гиперхолестеролемия

D.      гипогликемия

E.       плевральный выпот

B

483. 45-летняя женщина с длительным анамнезом астмы поступает с прогрессирующей сыпью на нижних конечностях и почечной недостаточностью. При физикальном обследовании отмечена одышка и сухие хрипы. На коже множественные приподнятые эритематозные папулы на ногах. Папулы увеличиваются, не бледнеют, имеются очаги некроза. Какое утверждение верно?

A.      количиство лейкоцитов в периферической крови в пределах нормы

B.       обнаруживают цитоплазматические ANCA-антитела, состоящие из антипротеиназы 3 (PR3-ANCA)

C.       прогрессирующая нейропатия нижних конечностей – редкая находка

D.      типичен нормальный рентген грудной клетки

E.       у пациентки анамнез коронарного заболевания

E

Описан синдром Чарга-Штрауса. Этот синдром имеет три фазы: 1 - аллергический ренит, астма и эозинофилия, 2 – эозинофильная пневмония, 3- системный васкулит с поражением мелких сосудов. Васкулит, как правило, развивается через 3 и более лет после начала астмы. Примерно 70% пациентов имеют  перинуклеарные ANCA-антитела. Кроме того, у пациентов может развиться гастроэнтерит, коронарный артериит, миокардит и нейропатия.

 

484. Вас позвали осмотреть 62-летнего мужчину, который недавно перенес трансуретральную резекцию предстательной железы. После операции он заторможен и находится в ступоре. Во время операции он получил в/в 4 литра 5% декстрозы. Клинически он эуволемичен, АД 142/82 мм рт ст. Его вес 68 кг. Электролиты сыворотки: Na 114 ммоль/л, K 3.8 ммоль/л, осмолярность сыворотки 230 мосмоль/л. Что будет правильным в его ведении?

A.      ограничение поступления жидкости

B.       0,9% NaCl, 180 мл/час в течение 3 часов, затем повторный осмотр и измерение электролитов

C.       3% NaCl, 90 мл/час в течение 3 часов, затем повторный осмотр и измерение электролитов

D.       3% NaCl, 180 мл/час в течение 3 часов, затем повторный осмотр и измерение электролитов

E.        0,9% NaCl, 90 мл/час в течение 3 часов, затем повторный осмотр и измерение электролитов

C

485. 45-летний мужчина  с мембранозным гломерулонефритом и почечной недостаточностью имеет значительную протеинурию. При осмотре: отек на нижних конечностях +++. Альбумин сыворотки 21 г/л (2.1 г/дл), креатинин сыворотки 106 мкмоль/л (1.2 мг/дл). Для лечения отеков назначен петлевой диуретик – фуросемид. Однако, ожидаемой реакции не последовало. Какой механизм ответственен за   субоптимальный ответ на диуретики?

A.      сниженная секреция фуросемида в почечных канальцах

B.       сниженная биодоступность фуросемида

C.       связывание билирубина с альбумином в жидкости канальцев

D.      сниженная проксимальная реабсорбция натрия

E.       сниженная дистальная реабсорбция натрия

C

486. У 46-летнего мужчины с длительно текущим сахарным диабетом  и терминальной почечной недостаточностью  начат гемодиализ. Он закончил сеанс диализа, и вы обнаружили, что он несколько сконфужен, АД 86/42. Какой фактор наиболее вероятно способствовал развитию постдиализной гипотензии?

A.      низкая температура диализата

B.       сочетонное применение антигипертензивных препаратов

C.       нарушение автономного ответа

D.      плохое питание в период диализа

E.       гиперфосфатемия

C

487. У 46-летнего мужчины  длительно текущая гипертония, он постоянно принимает гидрохлортиазид. Он поступает с болью в пояснице справа с иррадиацией в пах. В моче: гематурия +++  без протеинурии. Такие эпизоды уже случались в прошлом. В биохимическом анализе крови: нормальный креатинин сыворотки 88 мкмоль/л (1.0 мг/дл), Ca 2.6 ммоль/л (10.3 мг/дл), мочевая кислота 268 мкмоль/л (4.5 мг/дл). Общий  Ca  мочи за 24 часа 200 мг. У пациента вышел камень, содержащий кальций. Что является наиболее вероятной причиной рецидивирующего нефролитиаза у данного пациента?

A.      идиопатическая абсорбционная гиперкальциурия

B.       частое осложнение применения тиазидных диуретиков

C.       диатез

D.      первичный гиперпаратиреоз

E.       гипоцитратурия

A

                                         Г А С Т Р О Э Н Т Е Р О Л О Г И Я

 

488. У56-летней женщины в течение 3 месяцев имеется профузный водянистый понос. При исследовании кала выявлено: Na 39 ммоль/л, K 96 ммоль/л, HCO3 40  ммоль/л, Cl 15 ммоль/л, осмолярность 270 мосмоль/кг воды (осмолярность сыворотки 280 мосмоль/кг воды). Наиболее вероятный диагноз?

A.      виллюсная аденома

B.       нарушение толерантности к лактозе

C.       злоупотребление слабительными

D.      панкреатическая недостаточность

E.       нетропическое спру

A

489. 56-летний мужчина обращается к терапевту с желтухой. Он не принимает лекарств, жалуется на легкую слабость в течение последних 2 недель. При осмотре – иктеричность склер. У пациента нет никакого существенного предшествующего анамнеза. Биохимический анализ крови: SGOT 35 ед/л, SGPT 35 ед/л, общий билирубин 91.7 мкмоль/л (7 мг/дл), прямой билирубин 85.5 мкмоль/л (5 мг/дл), AP (щелочная фосфотаза) 720 ед/л. Что будет следующим наиболее подходящим шагом? A. СТ живота

B. биопсия печени

C. мазок периферической крови

D. ERCP (эндоскопическая ретроградная холедохо-панкреатография)

E.  не требуется дальнейшее обследование, у пациента синдром Дубина-Джонсона

                               A

490. 24-летний HIV-1 инфицированный пациент поступает с 2-недельной историей интермитирующей кровавой диарреи с позывами, болей в животе, слабости. Посев кала на энтеропатогенные микроорганизмы негативен, так же как и микроскопия на яйца глистов и паразиты. Он не принимал лекарств. Симптомы диарреи не проходят после курса лечения триметопримом-сульфаметоксазолом. При колоноскопии обнаружены множественные участки ульцераций и эрозий слизистой оболочки. Биопсия показала наличие клеток, содержащих большие, интенсивно окрашиваемые ядра и обильные внутриядерные включения. Что будет являться наиболее подходящим лечением для данного пациента?

A.      пентамидин

B.       пириметамин

C.       ганцикловир

D.      ацикловир

E.       изониазид

C

491. У 48-летней женщины возникает лихорадка, озноб и иктеричность склер. При осмотре: t 39,2°С, она выглядит больной, желтушна, имеется боль в правом верхнем квадранте живота. На УЗИ: расширение общего желчного протока с камнями в пузыре и в самом общем желчном протоке. Ей назначены антибиотики широкого спектра. Наиболее приемлемая процедура сейчас:

A.      лапаротомия для конюляции общего желчного протока, удаления камней и проведения холецистектомии

B.       лапароскопическая холецистектомия

C.       введение наружного стента для дренирования билиарной системы

D.      ERCP

E.       антибиотики несколько дней

                               D

492. 45-летний мужчина говорит, что в течение последнего года у него внезапно возникает регургитация пищей, съеденной несколько дней назад. Его жена жалуется на неприятный запах у него изо рта. У него внезапно появилась дисфагия твердой пищи. Наиболее вероятный диагноз?

A.      обструкция выхода из желудка

B.       склеродерма

C.       ахалазия

D.      Ценкеровский дивертикул

E.       диабетический гастропарез

D

493. 57-летний мужчина обращается в приемное отделение со слабостью и меленой в течение 3 дней. Он отрицает наличие боли в животе и желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе. При осмотре: он растрепан и не брит, выглядит старше своего возраста, у него ортостатическое падение давления 20 мм рт ст. Имеется двусторонняя атрофия височных областей, бледные, аниктеричные конъюнктивы, сосудистые звездочки на верхней части туловища, мышечная атрофия, гепатоспленомегалия, повышенная перистальтика, болезненность при пальпации живота. Стул – мелена. При аспирации из желудка получена жидкость типа “кофейной гущи”, затем промывные воды стали чистые. Htc 30%, MCV 105 fL. Начато промывание желудка физиологическим раствором. Что будет наилучшим следующим шагом ведения данного пациента?

A.      провести гастроскопию

B.       ввести зонд Сенгстакена-Блекмора и начать в/в введение вазопрессина

C.       назначить рентген верхних отделов живота

D.      назначить немедленную ангиографию

E.       ввести широкий в/венный катетер, определить группу крови и резус пациента

E

494. Женщина 42 лет жалуется на водную диаррею и боли в животе, которые возникают время от времени в течение последних 4 лет. После 3-4 дефекаций утром она чувствует себя хорошо весь день и никогда не имеет поноса по ночам. Физикальное обследование выявляет встревоженную женщину, имеющую напряжение в левом нижнем квадранте живота, в прямой кишке кала нет, остальные результаты в норме. При сигмоскопии: избыток слизи, но слизистая нормальная. Клизма с бариумом – норма, за исключением спастичности сигмы. Исследование кала: оформленный стул без крови, патогенных бактерий и паразитов. Исследование щитовидной железы – норма. Попытка ограничения молока не дала результатов. На данном этапе терапевт должен

A.      назначить дифеноксилат или лоперамид для лечения симптоматической диарреи

B.       сказать пациентке, что ее симптомы скорее эмоционального характера

C.       назначить псиллиум для увеличения объема кала

D.      исследовать электролиты стула и осмолярность

E.        произвести аспирацию из тощей кишки для анализа на паразиты

                               A

495.  Что верно в отношении ахалазии?

A.      основная причина этой патологии – нарушение иннервации тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера

B.       дисфагия, боль в груди и регургитация – доминирующие симптомы

C.       рентгенограмма обычно показывает большой газовый пузырь в желудке

D.      манометрия показывает нормальное или повышенное давление нижнего пищеводного сфинктера

E.       омепразол эффективен в лечении симптомов у многих пациентов

                               B

496. 45-летний мужчина поступает с острой болью в эпигастрии, которая облегчается при приеме пищи и антацидов. Исследование верхних отделов ЖКТ с барием выявило кратер в проксимальной части луковицы дуоденум. Что верно в отношении терапевтических альтернатив?

A.      атропин и другие антихолинергические препараты эффективно ликвидируют симптомы

B.       сукральфат эффективен в уничтожении H. pylori

C.       циметидин и другие антагонисты Н2-рецепторов эффективнее сукральфата  излечивают пациентов

D.      сукральфат может существенно снизить биодоступность фторхинолонов

E.       омепразол, специфический ингибитор Н/К-АТФ-азы париетальных клеток, противопоказан в обычных ситуациях в связи с его канцерогенным потенциалом

D

497. У 75-летней женщины 5 лет назад был аспирин-индуцированный гастрит. Сейчас у нее сильные боли в колене и бедре, вызванные остеоартритом. Ей требуется лечение NSAIDs. Какой препарат будет наиболее эффективен в профилактике гастро-интестинального кровотечения?

A.      омепразол

B.       мисопростол

C.       низатидин

D.      сукральфат

E.       атропин

                               B

498. 4 месяца назад 36-летний мужчина перенес операцию Бильрот II (антректомию, ваготомию и гастройеюностомию) по поводу пептической язвы. Сейчас он обследуется по поводу язвы анастомоза. Гастрин сыворотки натощак 350 нг/л, через 5 минут после в/в введения секретина сывороточный гастрин 200 нг/л. Какое наиболее подходящее лечение следует посоветовать пациенту?

A.      стволовую ваготомию

B.       тотальную гастректомию

C.       резекцию дистального антрума и наложение анастомоза с культей дуоденум

D.      лапаротомию для поиска гастин-продуцирующей опухоли

E.       медикаментозную терапию жидкими антацидами

                               C

499. Что верно в отношении эозинофильного энтерита?

A.      эозинофилия периферической крови бывает редко

B.       поражает только тонкий кишечник

C.       большинство пациентов имеют пищевую аллергию или астму в анамнезе

D.      лечение глюкокортикоидами не показано

E.       может быть тяжело отдифференцировать от регионарного энтерита

E

500.  Какое исследование, проводимое при мальабсорбции, обычно нормальное у пациентов с повышенным бактериальным ростом?

A.      содержание жира в кале за 24 часа

B.       вторая стадия теста Шиллинга (дача витамина В12 совместно с интринсинг-фактором)

C.       тест абсорбции d-ксилозы

D.      лактулозный дыхательный тест

E.       качественный посев содержимого, аспирированного из тощей кишки

C

501. 30-летний мужчина жалуется на схваткообразные боли в животе, вздутие живота и диаррею. Он утверждает, что эти симптомы появляются после употребления молочных продуктов. При осмотре и лабораторных исследованиях патологии не обнаружено. Что будет наиболее специфичным и наиболее чувствительным методом диагностики?

A.      определение водорода в выдыхаемом воздухе после употребления 50 г  лактозы

B.       определение глюкозы крови после употребления 100 г  лактозы

C.       определение меченного диоксида углерода в выдыхаемом воздухе после употребления глицин-1-¹⁴С-гликохолота

D.      определение ксилозы в моче после употребления 25 г  d-ксилозы

E.       уровень витамина А в сыворотке

                               A

502. 72-летняя женщина с митральным стенозом и мерцательной аритмией в анамнезе поступает с острой болью в животе. Боль началась внезапно, около 24 часов назад и локализовалась в околопупочной области, однако сейчас боль распространилась по всему животу. Она принимает только дигоксин 0.25 мг/день. При осмотре: пациентка встревожена,  t 38,3°С во рту, АД 100/60, пульс 120, частота дыхания 26. Ее кожа холодная и липкая, слизистые сухие. При аускультации сердца: грубый диастолический шум II/IV. Перистальтика в норме. При пальпации живота легкая болезненность и напряжение. Стул гуаякоположительный, но не содержит свежей крови или мелены. Лабораторные данные: WBC 16,000/мкл (из них нейтрофилов 75%, пал-ядерных 10%, лимфоцитов 10%, моноцитов 5%), Htc 42%, Plt 522,000/мкл. На рентгенограмме брюшной полости уровни  “воздух-жидкость”. Наиболее приемлемой диагностической процедурой на данном этапе будет:

A.      эксплоративная лапоротомия

B.       лапароскопия

C.       ангиография

D.      CT живота

E.       серийная рентгенография нижних отделов ЖКТ для осмотра тонкого кишечника

                               C

503. 70-летний ирландский консул обращается к врачу по поводу диарреи и потери веса в течение 2 лет. Он говорит, что раньше всегда хорошо себя чувствовал. Общий анализ крови и электролиты в норме. Концентрация  d-ксилозы в сыворотке 0.76 ммоль/л (15 мг/дл) через 2 часа после дачи ее через рот. Суточное количество жира в кале 12 г (при содержании жира в пище 100 г). При биопсии тощей кишки: атрофия ворсинок, гиперплазия крипт, воспалительные изменения в стенке кишечника. Что верно в отношении его заболевания?

A.      это состояние вызвано Грамм-отрицательными бациллами

B.       часто встречаются боли в животе, артралгия, субфебрильная температура и лимфоаденопатия

C.       глюкокортикоиды – лечение выбора

D.      назначение  безглютеновой диеты обычно нормализует проявления мальабсорбции и способствует обратному развитию изменений в тощей кишке

E.       на данном этапе показана повторная биопсия после назначения глютена

                               D

504. У 28-летнего мужчины имеется диаррея и схваткообразные боли в правом нижнем квадранте живота в течение 4 недель. В последние 10 дней у него также имеется субфебрильная температура, вздутие живота, анорексия без тошноты, потеря 3.2 кг веса. При осмотре он испытывает легкий дискамфорт, t 37,8°С, АД 110/60, пульс 100. Нет иктеричности склер и пальпируемой лимфоаденопатии. В левом нижнем квадранте живота определяется напряженное образование без четких границ, в остальных отделах живот мягкий, ненапряженный, нет гепатоспленомегалии. При ректальном обследовании никаких образований и болезненности не выявлено, однако, стул гуаяк-позитивный. Лабораторные данные: Htc 30%, WBC 11,300/мкл со сдвигом влево. Рентген живота в вертикальном положении и на правом боку показал несколько наполненных воздухом петель тонкого кишечника, без уровней  “воздух-жидкость”. Сигмоскопия без особенностей. При постановке клизмы с барием барий не попадает в терминальный илеум, в остольном толстая кишка в норме. Радиогрфическое исследование тонкого кишечника: сужение просвета, изъязвление слизистой, слизистая подвздошной кишки, напоминающая “булыжную мостовую”. Какое нарушение наиболее согласуется с данной клиникой?

A.      перфорация аппендикса с образованием аппендикулярного абсцесса

B.       болезнь Виппля

C.       региональный энтерит

D.      аденокарцинома тонкого кишечника

E.       липома тонкого кишечника

                               C

505. 20-летний мужчина в течение 2 лет страдает язвенным проктитом. Легкое ректальное кровотечение хорошо контролировалось с помощью ежедневных клизм с глюкокортикоидами, год назад они были прекращены. В течение последних 3 месяцев у него массивная кровавая диаррея 6-10 раз в день, схваткообразные боли в нижних отделах живота, субфебрильная температура, анорексия, потеря веса 5 кг, При осмотре: он худой, бледный, выглядит тяжело больным, t 37,8°С, АД 120/70, пульс 110. Легкая диффузная напряженность в нижних отделах живота, без отраженной болезненности, кишечные шумы активные. В стуле свежая кровь. Сигмоскопия, ограниченна 10 см из-за дискамфорта, показала значительную эритему и рыхлость слизистой, дифузное изъзвление, эксудат, содержащий гной и кровь. Через 3 часа после бариевой клизмы, которая выявила изъязвления в толстой кишке, его абдоминальная боль значительно ухудшилась, t 39,6°С, АД 90/60, пульс 130. При осмотре живот напряжен и дифузно болезнен, имеется симптом раздражения брюшины, единичные кишечные звуки. Представлена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. Какой наиболее вероятный диагноз?

A.      острая перфорация толстой кишки

B.       окклюзия нижней брыжеечной артерии

C.       нетромботическая мезентериальная ишемия

D.      заворот (вольвулюс)

E.       токсический мегаколон

 E

506. 50-летний мужчина жалуется на диаррею, мигрирующую артралгию и потерю 9.1 кг веса в течение 6 месяцев. При исследовании верхнего отдела ЖКТ с барием обнаружены признаки мальабсорбции в тонком кишечнике. Содержание жира в кале за 24 часа 35 г. После назначения 25 г d-ксилозы через 5 часов в моче ее содержание 0.8 г. При биопсии тонкого кишечника: субтотальная атрофия ворсинок, расширение лимфатических сосудов, инфильтрация собственной пластинки ШИФ-положительными макрофагами. Врач пациента должен

A.      назначить безглютеновую диету

B.       назначить преднизон, 60 мг/день с постепенным снижением дозы в течение 2 месяцев

C.       назначить преднизон, 60 мг/день постоянно

D.      назначить триметоприм-сульфаметоксазол минимум на год

E.       рекомендовать эксплоративную лапаротомию со спленектомией и биопсией ретроперитонеальных лимфоузлов

 D

507. В результате острой печеночной недостаточности, метаболизм аминокислот в печени нарушается. В этой ситуации содержание в плазме какого компонента будет ниже нормального?

A.      аммиака

B.       аммония

C.       аланина

D.      мочевины

E.       глицина

D

508. 50-летний мужчина без заболеваний в анамнезе или злоупотребления алкоголем поступает с легкой болью в эпигастрии, тошнотой и рвотой. Желтухи нет. Что будет лучшим методом скрининга на острый панкреатит?

A.      измерение амилазы сыворотки

B.       измерение липазы сыворотки

C.       измерение амилазы и липазы сыворотки

D.      измерение уровня  изоамилазы

E.       MRI

                               C

509.  Что верно в отношении первичного билиарного цирроза?

A.      положительный тест на анти-pus антитела имеется более чем у 90% больных

B.       лечение глюкокортикоидами помогает

C.       большинство пациентов – мужчины

D.      назначение дипеницилламина  эффективно

E.       ревматоидный артрит, CREST синдром и склеродерма чаще встречаются у пациентов с первичным билиарным циррозом

                               E

510. 19-летняя студентка из Лондона имеет эпизоды желтухи, лихорадки, слабости, артралгии и повышение печеночных трансаминаз в последние 6 месяцев. Она не получала гепатотоксичных лекарств. Отмечена гипергаммаглобулинемия. Серология на гепатиты А, В, С – негативна, так же как и исследования на СКВ. Биопсия печени выявляет мостовидные некрозы. Какое исследование лучше всего поможет подтвердить диагноз?

A.      ревматоидный фактор

B.       электрофорез гемоглобина

C.       антитела к печеночным и почечным микросомальным антигенам

D.      антитела к вирусу гепатита D

E.       антитела к вирусу гепатита E

С

511. Что является важной физиологической функцией желчных кислот?

A.      конъюгирование с токсическими субстанциями, что обеспечивает их экскрецию

B.       обеспечение экскреции продуктов распада гемоглобина

C.       способствуют абсорбции витамина В12

D.      облегчают абсорбцию пищевых жиров

E.       поддерживают необходимое рН кишечника

D

512. 37-летний алкоголик поступает в клинику с острым панкреатитом. На 3-ий день госпитализации внезапно появилась полная слепота на левый глаз. Наиболее вероятное объяснение этому?

A.      симптомы алкогольной абстиненции

B.       транзиторная ишемическая атака (транзиторная слепота на один глаз)

C.       окклюзия вен сетчатки

D.      острая глаукома

E.       Путчеровская ретинопатия

E

513. В какой ситуации лечение ксенодезоксихолиевой кислотой будет наиболее эффективным в растворении желчных камней?

A.      27-летняя азиатка с талассемией

B.       49-летняя женщина с камнем 2 см

C.       60-летний мужчина с желчными камнями, видимыми на рентгенограмме грудной клетки

D.      45-летняя женщина с анамнезом желчекаменного панкреатита и остаточным 1 см радиоконтрастным камнем

E.       55-летний мужчина с историей желчной колики, несколькими маленькими камнями, обнаруживаемыми на УЗИ, и плохо визуализируемым желчным пузырем после пероральной холецистографии

D

514. Что может вызывать ложное понижение уровня сывороточной амилазы у пациентов с предполагаемым острым панкреатитом?

A.      гипертриглицеридемия

B.       гиперхолестеролемия

C.       гипокальцемия

D.      сопутствующий плевральный выпот

E.       сопутствующий инфаркт кишечника

                               A

515. Механическая обструкция colon чаще всего вызвана

A.      спайками

B.       карциномой

C.       заворотом

D.      грыжей

E.       дивертикулом сигмы

                               B

516. В каком случе при диагнозе жирной печени в биопсийном материале обнаруживаются микровезикулы жира?

A.      йеюно-илеальный анастомоз, накладываемый для лечения ожирения

B.       острая жировая печень беременных

C.       полное парентеральное питание

D.      длительная в/венная гипералиментация

E.       отравление тетрахлористым углеродом

B

517. 35-летняя женщина жалуется на боль в правом верхнем квадранте живота, которая появляется после обильного приема пищи. Иногда эти эпизоды сопровождаются тошнотой и рвотой. На обзорной рентгенограмме живота видны камни в желчном пузыре. УЗИ выявляет камни и общий желчный проток нормальных размеров. Общий анализ крови и биохимия в норме. Что является наилучшим лечением на данном этапе?

A.      наблюдение

B.       лапароскопическая холецистектомия

C.       урсодезоксихолевая кислота

D.      ударно-волновая литотриксия

E.       урсодезоксихолевая кислота и ударно-волновая литотриксия

B

518. 22-летняя женщина с анамнезом язвенного колита поступает с желтухой, зудом и перемежающейся болью в правом верхнем квадранте живота. Что наиболее вероятно обнаружить на ERCP?

A.      злокачественную стриктуру общего желчного протока

B.       камни в общем желчном протоке

C.       нормальные результаты

D.      дифузные стриктуры

E.       блок Фатерова соска

D

519. Месяц назад женщине 21 года была начата ежедневная терапия изониазидом в связи с положительным туберкулезным кожным тестом. На данный момент она чувствует себя хорошо, ее физикальное обследование не примечательно. Лабораторные данные: ALT 150 ед/мл, общий билирубин 17 мкмоль/л (1.0 мг/дл),  AP 25 ед. Лечащий врач должен назначить ей

A.      другой противотуберкулезный препарат

B.       глюкокортикоиды

C.       биопсию печени

D.      УЗИ желчного пузыря

E.       продолжить лечение изониазидом

E

520. 45-летний мужчина с циррозом Лаэннека и печеночной энцефалопатией в анамнезе поступает в приемное отделение в связи с алкогольной интоксикацией. При осмотре обнаружена пальмарная эритема, сосудистые звездочки, двусторонняя гинекомастия. Перкуторный размер печени 8 см, край печени не пальпируется, однако, пальпируется нижний полюс селезенки. Стул гуаяк-негативный. Нет астериксиса. Лабораторные данные: Htc 38%, MCV 104 fL, WBC 4000/мкл, Plt 97,000/мкл, PT 17,5 секунд, общий билирубин сыворотки 14 мкмоль/л (0.8 мг/дл),

AST 30 ед/л, AP 60 ед/л. Пациенту назначено в/венное введение жидкостей с возмещением электролитов и витаминов (фолиевая кислота 1 мг, тиамин 100 мг, Mg 2 г, витамин К 10 мг). После продолжавшейся всю ночь дезинтоксикации он проснулся отрезвевшим и бодрым. Повторно измеренное PT 12 секунд. Каково будет наиболее вероятное объяснение первичному повышению PT у данного пациента?

A.      алкогольный гепатит

B.       дефицит фолата

C.       интестинальная мальабсорбция

D.      ДВС

E.       лабораторная ошибка

C

521. Ранее здоровой 67-летней женщине производится операция по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты. Во время операции ей перелито 8 единиц крови. После операции она была гемодинамически стабильна. На 3-ий послеоперационный день у нее появилась желтуха, обследование живота не примечательно, пациентка афебрильна. Уровень общего билирубина сыворотки 141 мкмоль/л (8.3 мг/дл), прямой билирубин 107 мкмоль/л (6.3 мг/дл), AP 360 ед/л, AST 51 ед/л. Наиболее вероятное объяснение желтухи пациентки?

A.      камень в общем желчном протоке

B.       галотановый гепатит

C.       посттрансфузионный гепатит

D.      острый инфаркт печени

E.       доброкачественный внутрипеченочный холестаз

E

522. 35-летняя медсестра из отделения гемодиализа поступает в связи с 6-месячной историейслабости и аменорреи. При обследовании у нее иктеричные склеры, легкая болезненности при пальпации печени, тибиальная сыпь в форме узловатой эритемы. ALT 100 ед/л, AST 100 ед/л, билирубина сыворотки 51.3 мкмоль/л (3 мг/дл), щелочная фосфатаза и сывороточный альбумин - в норме. При серологическом исследовании обнаружены HbsAg и anti-HBc IgG. При биопсии печени: мононуклеарная портальная инфильтрация и деструкция гепатоцитов на периферии долек. Каково будет наилучшее лечение?

A.      назначить низкие дозы циклофосфомида, 50 мг/день в течение 2 месяцев

B.       назначить преднизон, 20-40 мг/день в течение 2 месяцев с последующим снижением в зависимости от ответа

C.       назначить преднизон, 10 мг  1 раз в 3 дня в течение 3 месяцев

D.      назначить ацикловир, 400 мг каждые 6 часов в течение 2 недель

E.       назначить интерферон-a, 10.000.000 единиц  3 раза в неделю в течение 4 месяцев

E

523. 64-летнему мужчине, страдающему инсулин-зависимым сахарным диабетом, начавшемся во взрослом возрасте, требуется экстренное лечение в связи с возникновением чрезвычайно сильных болей в правом верхнем квадранте живота, которые затем распространились по всему животу и сопровождались тошнотой, рвотой, лихорадкой и ознобом. При осмотре он встревожен и ориентирован, но находится в значительном дистрессе.  t 39,4°С, АД 100/60, пульс 140. Умеренная иктеричность склер. Дифузная болезненность живота со значительным зажитным напряжением в правом верхнем квадранте живота, нет гепатоспленомегалии, не слышно перистальтических звуков. При ректальном исследовании локальная болезненность не выявлена, стул гуаяк-негативный. Лабораторные данные: Htc 34%,

 WBC 22,500/мкл со значительным сдвигом влево, глюкоза плазмы 17.8 ммоль/л (325 мг/дл), BUN 10.5 мкмоль/л (30 мг/дл), AST 125 ед/мл, AP 210 ед, амилаза 200 ед/л. На рентгенограмме живота: эмфизематозный холецистит. Через 4 часа после госпитализации его состояние стабилизировалось благодаря назначению жидкости в/в и инсулина. Введен назогастральный зонд, взята кровь на посев, начато введение антибиотиков широкого спектра. На данном этапе будет приемлемым назначить

A.      консервативное лечение только в течение следующих 48-72 часов

B.       УЗИ живота

C.       исследование верхних отделов  ЖКТ с гастрографином

D.      ERCP

E.       подготовку к экстренной лапаротомии

                               E

524. Хронический активный гепатит можно быстрее всего отличить от хронического персистирующего гепатита по наличию

A.      внепеченочных проявлений

B.       поверхностного антигена вируса гепатита В в сыворотке

C.       антител к ко-антигену вируса гепатита В в сыворотке

D.      значительному титру ASM-антител

E.       характерной гистологии печени

E

 

525. 52-летняя женщина госпитализирована для лечения обострения алкогольного гепатита. На девятый день ее температура повысилась до 38.3 С и проявилось генерализированное желудочное расстройство. Абдоминальное обследование показало скопление жидкости и существенную мягкость живота; гепатоспленомегалия не показала ничего дополнительно к первичному обследованию. Ректальное и тазовое обследование не показало границ мягкости живота; анализ кала на скрытую кровь положителен. Гематокрит - 27 %, лейкоциты - 12,000 мL, тест функции печени не показали изменеий с первоначального обследования. Общий билирубин сыворотки 214 мmol/L (12.5 mg/dL), AST сыворотки 2.5 мkat/L, щелочная фосфотаза сыворотки 3.0 мkat/L (180 U/L).

Процедура наиболее вероятно давшая бы диагностическую информацию в этом случае была бы:

A) Определение амилазы сыворотки

B) Посев

C) Горизонтальный и вертикальный рентген живота

D) Абдоминальная сонография

E) Парацентез

                               E

526. Какое из следующих состояний, как известно,  предрасполагает к формированию желшчного конкремента холестерола?

A) Гипертриглисеригемия

B) Гиперхолестеролемия

C) Автоиммунная гемолитическая анемия

D) Серповидно клеточная анемия

E) Хирургическая пересекция подвздошной кишки

                               E

527. 58-летний мужчинаа с доказанным биопсией циррозом печени госпитализирован из-за массивного асцита и водянки стопы. Нет свидетельств о дыхательных нарушениях или печеночной энцефалопатии. Лабораторные показатели следующие:

Электролиты сыворотки Na+ 130, K+ 3.6, Cl- 85, HCO₃ - 30

Креатинин  сыворотки: 88 мmol/L (1.0 mg/dL)

Азот мочевины в крови: 6.4 мimol/L (18 mg/dL)

Постельный режим, ограничение натрия и воды, и прием спироналоктона (50 mg/d) не производят никаких существенных изменений в течение 5 дней. Что из следующих терапевтических мер было бы наиболее соответствующим?

A) Внутривенный фуросимид, 80 mg

B) Таблетки спироналактона, 100 mg/d

C) Таблетки ацетазоламид, 250 mg/d

D) Перитовенозное шунтирование

E) Терапевтический парацентезис

                               E

528. 20-летняя женщина с наследственностью заболевания воспалением кишечника (IBD) доставлена с перемежающимися  болями в правой нижней четверти живота и диареей. Она потеряла в весе 4.5 кг в течение прошлого года. Физическое обследование показало при пальпации необычные для худой женщины уплотнения правой нижней четверти живота. Колоноскопия не показывает никаких  признаков ректальных нарушений, но показывает афтальные язвы в проксимальном толстом кишечнике. Что из следующих серологических маркеров, имеет вероятность  более 50 %, выявления в этой ситуации?

A) Антитела чашевидных клеток

B) Повышение титра против Entamoeba histolytica

C) Карциноэмбрионический антиген

D) Антинеотропильное цитоплазмическое антитело

E) Анти-Saccharomyces cerevisiae антитело

                               E

529. 23-летняя женщина с болезнью Крона имеет абдоминальные боли и активную кишечно-кожную фистулу. Она принимает месаламин, преднизон, и азатиоприн, все же ее болезнь невосприимчива к лечению. Прописан инфликсимаб потому что это:

A) Ингибирует T клетки подавлением выработки интерликина II (IL 2)

B) Нарушает метаболизм пуринов в лимфоцитах

C) Устойчивая форма IL-10

D) Моноклональное антитело против фактора некроза опухоли (TNF)

E) Моноклональное антитело против неотрофилов

                               D

530. 52-летний мужчинаа с хроническим алкоголизмом доставлен с абдоминальнй болью, тошнотой и рвотой. Лабораторная оценка показывает лейкоциты 20,000 /мL, гематокрит 25%,  индекс тромбоцитов 130,000/мL. Химия показывает повышение LDH (в три раза от нормы),  кальций сыворотки 1.9 mmol/L (7.6 mg/dL). CT сканирование живота показывает жидкость вокруг поджелудочной железы. Пациенту дают внутривенно жидкости, анальгетики и назогастральное выведение жидкости. Что из следующего является наиболее соответствующей дополнительной терапией?

A) Имипенем

B) МетилпреднизонC) Апротинин

D) Ринитидин

E) Торедол

                               A

531. 52-летняя женщина c гепатомагалией. Черезкожная биопсия печени показывает "аденокрхиному", но женщина отказывается от дальнейшего обследования или лечения. Годом позже ее доставили с потерей веса (13.6 кг)  и кожной сыпью. Обследование показывает ангулярный стоматит и увеличенную печень. Эритематозная, буллёзная, некротическая кожная сыпь  присутствует на лице, промежности, и ногах. Сонография показывает увеличенную поджелудочную железу. Анализ крови показал, что женщина анемична. Требуестся диагностический тест:

A)Амилаза сыворотки.

B)Глюкагон плазмы

C) Вазоактивный кишечный полипептид плазмы (VIP)

D) Гастрин плазмы

E) Артериография поджелыдочной железы

                               B

532. 35-летняя женщина с историей острой лимфобласной лейкемией через семь недель после аллогенетической пересадки костного мозга. Обычная профилактика «трансплантант против хозяина» глюкокортикоидами и метотрексатом успешна. Но женщина жалуется на боль за грудинойl при глотании. Биопсия одного из пораженных узлов, отмеченных на эндоскопии (Пластина H) показала бы

A) Лимфобласты на мазке окрашенном по Райту

B) Мультинуклеарные гигантские клетки на мазке окрашенном по Райту

C) hyphal формируется на окраске серебром

D) Маленькие кисты на окраске серебром

E) Чрезмерно быстрый рост бактерий на окраске по Грамму

                               C

533. Хронический эзофагиальный рефлюкс НАИМЕНЕЕ вероятно, что закончиться развитием

A) Гастроинтестинального кровотечения

B) Пептическая стриктура пищевода

C) Более низкое кольцо пишевода

D) Пищевод Беррета

E) Аденокарцинома

                               C

534. Пациент с иктеричными склерами и положительной реакцией мочи на билирубин может иметь которое из следующих расстойств?

A) Аутоиммунная гемолитическая анемия

B) Синдром Дубина-Джонсона

C) Расстройство Криглера-Найара тип 2

D) Промежуточная талассемия

E) Синдром Гильберта

                               B

535. Что из этих экстраинтестинальных осложнений воспалительной болезни кишечника НАИМЕНЕЕ вероятно связанно с язвенным колитом?

A) Перихолангит

B) Гангренозная пиодерма

C) Артрит

D) Увеит

E) Оксалатные почечные камни

                               E

536. Что из следующих утверждений, описывающих Мекелев дивертикул является правильным?

A) Это - наиболее обычная врожденная аномалия пищеварительного тракта

B) Из за этой стриктуры может возникнуть механическая преграда

C) У молодых воспалительные осложнения могут производить клинический синдром, неотличимый от гастроэнтерита

D) Это – обычно присутствует при желтухе

E) Измерение с помощью бария ценно при диагнозе дивертикулита, связанного с гастроинтестинальным кровотечением

                               A

537. Что из следующих утверждений относительно антигена е гепатита B (HBеAG) является  НАИМЕНЕЕ точным?

A) HBeAg может быть легко обнаружен в сыворотке пациентов, больных острым инфекционным гепатитом B

B) Присутствие HBеAG в сыворотке коррелировано с инфекционностью

C) Отсутствие HBеAG в сыворотке влияет на хроническую инфекцию, вызванной вирусом гепатита B

D) HBeAg иммунологически отличен от HBsAG, но - генетически связан с HBсAG

E) Исчезновение HBеAG из сыворотки может быть предвестником обнаружения острого инфекционного гепатита B.

                               C

538. Что из следующих утверждений относительно вируса дельта гепатита (HDV) является правильным?

A) HDV – дефектный вирус DNA

B) HDV может инфицировать только людей, инфицированных вирусом гепатита B (HBV)

C) HDV геном частично соответствует HBV DNA

D) HDV инфекция была найдена только в отдельных странах мира

E) Одновременное инфекцирование  HDV и HBV дает риск развития хронического гепатита

                               B

539. 18-летний молодой мужчинаа поступил с судорожными абдоминальными болями в правой нижней четверти живота, которые продолжаются 4-6 часов. Температура 38 С пульс  100 ударов в минуту. Физикальное обследование: при глубокой пальпации правый  нижний сектор живота  мягкий. Индекс WBC 15,000/мL, с отклонением  влево дифференциален. Наиболее соответствующие действия

A) Лапаротомия

B) Плановая абдоминальная радиография

C) Ультрасонография

D) CT сканирование

E) Ядерно-магнитный резонанс

                               A

540. Какое из следующих утверждений относительно профилактики вирусного гепатита является  истинным?

A) Хотя иммунноглобулины эффективны при профилактике клинических проявлений гепатита  А, не все имунноглобулиновые препараты имеют адекватный анти-HAV титр чтобы использоваться для профилактики.

B) Если достаточно быстро начать лечение иммуноглобулином (HBIg) после заболевания гепатитом  В, то это будет эффективно.

C) HBIg и вакцина гепатита В могут эффективно применяться одновременно.

D) Вакцина гепатита В неэффективна в предотвращении инфекции гепатита дельты у тех, кто не инфицирован HBsAg .

E) Иммуноглобулиновая профилактика эффективна против инфицирования гипатитом С половым, дородовым путем и инфицирования через медицинские инструменты.

                               C

541. 65-летняя женщина жалуется на усталость. Она потеряла приблизительно 7 кг за прошлые 6 месяцев. Обследование органов и систем не показало отклонений. В анамнезе примечательно только употребление трех коктейлей ежедневно в период всей ее взрослой жизни. Физическое обследование не показывает никаких определенных результатов. Лабораторные анализы показывают WBC 8500 // мL, гематокрит 35 %, индекс тромбоцитов 250,000 /мL. Билирубин и печеночные ферменты в норме. Протромбиновое время в норме. Щелочная фосфотаза сыворотки - 600 единиц /мL. Предполагая, что поднятый уровень щелочной фосфотазы  доказывает, что причина недомогания печень, что из следующего является наиболее вероятным для этого пациентки?

A) Вирусный гепатит

B) Алкогольный цирроз печени

C) Карцинома головки поджелудочной железы

D) Камень в общем желчном протоке

E) Не Ходжкинская лимфома

                               E

542. У 55-летний мужчинаы с хроническим эзофагиальным рефлюксом появилость облегчение изжоги. Однако, он также жалуется на прогрессирующую дисфагию при одновременном глотании жидкости и твердой пищи. Он жалуется на частую боль в груди при глотании. Иногда он может проглотить пищу. Физическое обследование отклонений не выявило, но рентген грудной клетки показывает отсутствие желудочного воздушного пузыря и воздушно - жидкого уровня в медиастинуме. Вливание холецистокининов во время эзофагиальной манометрии показало бы:

A) Никаких изменений в давлении нижнего эзофагиального сфинктера

B) Увеличение  в давлении нижнего эзофагиального сфинктера

C) Снижение в давлении нижнего эзофагиального сфинктера

D) Повышение в давлении верхнего эзофагиального сфинктера

E) Снижение в давлении верхнего эзофагиального сфинктера

                               B

543. 40-летний мужчинаа с язвенным колитом. Особенности его болезни, которые повлияли наповышение риска развивтии рака толстого кишечника, включают что из следующего?

A) Продолжительность болезни менее 10 лет

B) Токсикоз ободочной кишки

C) Присутствие панколита

D) Присутствие псевдополипов при колоноскопии

E) Потребность в большом коичестве стероидов

                               C

544. Каким из следующих утверждений лучше всего может быть описан подострый ишемический колит?

A) Камни при контрастном обследовании

B) У пациентов отмечается острый живот

C) Обычно поражается также нижний отдел толстого кишечника

D) Редко выявляются симптомы и признаки неокклюзивного ишемического колита

E) Ангиография наилучная дифференциальная диагностика

                               A

545. Какое из утверждений о остром кровотечений из дивертикула толстой кишки является правильным?

A) Обычно присутствует дивертикулит

B) Источник кровоизлияния более вероятно находится в левой чем в правой стороне кишечника

C) Кровотечение обычно становится опасным для жизни

D) Ангиографическое обнаружение кровотечения может быть полезно

E) Это – необычная причина острого нижнего гастроинтестинального кровотечения

                               D

546. 55-летний курильщик доставлен с острой эпигастральной болю появившейся через несколько часов после приема пищи, которая уменьшилась после приема антацидов. Эндоскопия верхнего гастроинтестинального отдела  показало язву с хорошо-ограниченной границей в дуоденальной луковице. Гистологическое обследование биоптата из кратера язвы показывает эозинофилический некроз с окружающим фиброзом без признаков малигнезации. Более того, гистологический анализ, включающий желудочную мукозу показывает вторжение грамм-отрицательной флоры. Что из следующего является наиболее соответствующей терапией:

A) Миланта

B) Ранитидин

C) Омепразол

D) Солицилат висмута плюс метронидазол

E) Омепразол плюс кларитромицин плюс метронидазол

                               E

547. 38-летний страховой агент с хорошим анамнезом доставлен с первичной жалобой на расстройство желудка. Он обращает внимание, что "изжога" ,беспокоила еженедельно, особенно после приема тяжелой пищи. Он не имеет факторов риска для заболевания коронарных артерий и не жалуется на потерю веса, рвоту, дисфагию, или кровотечение. Физические и лабораторные обследования не показывают отклонений. Что из следующего нужно предпринять?

A) Радиография с барием верхнего гастроинестинального отдела

B) Эндоскопия верхнего гастроинестинального отдела

C) Амбулаторное тестирование pH пищевода

D) Серология пилоруса

E) Прием омепрозола

                               D

548. 18-летний молодой мужчинаа доставлен по поводу потери веса и диареи. При обследовании обнаружена водянка стопы, при дыхании слышны поверхностные шумы в основании полого легкого. При торакоцентезе извлекли молочную жидкость. Последующие лабораторные анализы показали лимфоцитопинию, гипопротеинемию и гипогаммоглобулинемию. Какая из следующих особенностей также ожидается при таком состоянии?

A) Неопластический лимфоцитоз в крови

B) На мазке биоптата видны расширенные лимфотические визикулы

C) Гипергаммоглобулинемия

D) Реакция на диету с большим количеством жиров

E) После приема 25 g D-xylose в 5 граммах мочи бнаруживается 1 g D-xylose

                               B

549. 28-летняя женщина жалуется на хроническую диарею. После сбора анамнеза и отрицательной физической экспертизы, вы подозреваете скрытое пристрастие к слабительным средствам. Какое из следующих исследований наиболее совместимо с этой гипотезой?

A) Неправильный осмотический интервал

B) найдены лейкоциты в кале

C) Стеаторея

D) Кристаллы Чаркот Лейдена

E) Воспалительные клетки при биопсии тонкого кишечника

                               A

550. 65-летний аккуратный мужчинаа с хорошим анамнезом жалуется на запор (чрезмерное напряжение при дефекации и дефекация менее трех в неделю). Расстройство беспокоит в течение нескольких лет и не прогрессирует. Физическое обследование и анализ крови отклонений не выявили. Вы должны:

A) Прописать гидратацию и диету, богатую клетчаткой

B) Прописать колоноскопию

C) Прописать исследование проходимости кишечника

D) Прописать исследование функции щитовидной железы

E) Анализ кала на слабительные средства

                               A

551. 45-летний мужчинаа доставлен с давящей неирродиирующей болью в груди. Электрокардиография и стресс тест не показывают никаких симптомов сердечной эдемы. При более детальном осмотре пациент, заявляет, что он имеет ощущение липкости во время глотания. Эти ощущения одинаковы, при глотании жидкости и твердой пищи. Диагноз, который наиболее вероятен при таких симптомах:

A) Ахлазия

B) Диффузный спазм пищевода

C) Опускание пищеводного кольца

D) Карцинома пищевода

E) Дивертикулит Зенкера

                               B

552. 35-летняя женщина доставлена в приемный покой из-за острой боли в левой верхней четверти живота после приема пищи. Боль иррарадиирует в левую сторону грудной клетки и была снижена при выпуске газов из кишечника. ЭКГ нормальна, как и общий анализ крови крови, включающий обследование функции печени. Наиболее вероятный диагноз в этом случае:

A) Магенбластический синдром

B) Синдром флексуры селезенки

C) Прием в пищу бобов

D) Пептическая язва

E) Giardia инфекция

                               B

553 . Что из следующего доставлена неправильный механизм действия для указанного слабительного?

A) Псиллиум увеличивает объем кала

B) Докусатные соли понижают поверхностное натяжение кала.

C) Сорбитол стимулирует моторную деятельность кишечника.

D) Кисаприд улучшает проходимость кишечника

E) Касторовое масло стимулирует секрецию кишечника

                               C

554. Которое из следующих состояний не влечет серекторную диарею?

A) Медулярная карцинома щитовидной железы

B) Резекция дистального отдела подвздошной кишки

C) Синдром Золлингера Эллисона

D) Соматостатинома

E) Раковая опухоль

                               D

555. У 54-летнего мужчинаы с алкогольным циррозом печени развился асцит в течение нескольких недель. Диагностический парацентез показывает мутную жидкость, белок 50 g/L; albumin 4.0 g/L (сыворотка albumin, 3.5 g/L);

RBC, 1000/JuL; WBC, 5000 /м L (главным образом лимфоциты);

Цитологический анализ на опухолевое новообразование отрицательный. Что из следующего является наиболее вероятной причиной ухудшения состояния пациента?

A) Гепатит или итраабдоминальное новообразование

B) Застойная сердечная недостаточность

C) Ухудшение цирроза печени

D) Спонтанный бактериальный перитонит

E) Туберкулез

                               E

556. 66-летний мужчинаа доставлен с жалабами на усталость, моча чайного цвета. Физическое обследование показывает icteric sclerae, но других отклонений нет.  Какое из следующих состояний является НАИМЕНЕЕ вероятным, для объясения этих результатов?

A) Рак поджелудочной железы

B) Рак желчного пузыря

C) Первичный биллиарный цирроз печени

D) Аутоиммунная гемолитическая анемия

E) Вирусный гепатит

                               D

557. Какую из следующих особенностей чаще связывают с язвенным колитом, чем с болезнью Крона?

A) Фистулы

B) Ректальное кровотечение

C) Сегментальное вовлечение

D) Абдоминальные конгломераты

E) Вовлечение брыжеечных лимфоузлов

                               B

558.  25-летний еврей сефард из Израиля доставлен с болью в грудной клетке, болью в левом колене, диффузной абдоминальной болью и лихорадкой. Температура 40 C. Живот надутый и твердый. В прошлом у него наблюдались подобные приступы, которые длились около дня каждый месяц, в раннем подростоковом возрасте. Лабораторный анализ показывает повышеный уровень СОЭ и лейкоциты 25,000 /мL с отклонением влево. Наилучшая профилактика подобных приступов:

A) Аппендектомия

B) Сульфазалазин

C) Преднизон

D) Колхицин

E) Азатиоприн

                               D

559. Гастроинтестинальные жалобы обычны в клинической практике. Что из следующих жалоб является возможным функциональным расстройством?

A) Ночная диарея

B) Острая абдоминальная боль

C) Непереваренное мясо в кале

D) Изменение в диаметре стула

E) Чередующиеся периоды диареи и запора

                               E

560. 55-летний мужчинаа жалуюется на изжогу на протяжении последних 10 лет. Проведено энтоскопическое обследование. Эндоскопист обращает внимания на изменения в эпителии дистального отдела пищевода. Биопсия показывает эрозию слизистой и замену на метопластичнский колоночный эпителий. Какой из следующих шагов должен быть принят?

A) Повторeние эндескопии и биопсии через 12 месяцев

C) Расширение пищевода

D) Лечение бетта-блокерами

E) Возвышение головного конца кровати пациента

                               A

561. 37-летняя женщина доставлена для обследования по поводу абдоминальнй боли. Боль спазматическая и наступает облегчение после дефекации. Физическое обследование не показало отклонений. Пациентка принимает эналаприл от гипертонии. Лабораторные анализы показывают нормальный CОЭ и печеночные энзимы, за исключением того, что общий биллирубин сыворотки - 2.5 mg/dL (42 ммоl/L); прямая фракция- 0.2 mg/dL (3.7 мmol/L). Какой из следующих шагов должен быть принят?

A) Анализ мазка крови

B) Компьютерная иомография живота

C) Ретроградная панкреодуоденальная эндоскопия

D) Анализ мочи

E) Успокоить больную

                               E

562. Какой из следующих типов клеток является  ответственным за избыток коллагеновых волокон в печени, типичным для алкогольного цирроза печени?

A) Купферевские

B) Гепатоциты

C) Звезчатые клетки

D) Каниликулярные клетки

E) Эндотелиальные клетки

                               C

563. Какое из следующих утверждений относительно гастриномы является  правильным?

A) Мягкая.

B) Унифокальная

C) Связана с множественной эндокринной неоплазией (MEN синдром тип 2).

D) Обычно секретируют множеество гормонов.

E) Тест на введение секретина показавает продукцию гастрина

                               D

564. Какое из следующих утверждений относительно дуоденальной язвы и  инфекции геликобактер  пилори является  правильным?

A) Фактически у всех пациентов с дуоденальной язвой в крови обнаруживают геликобактер пилори.

B) Наиболее пациентов, инфицированных  геликобактер Пилори развивают язву.

C) Геликобактер пилори поражает слизистую желудка.

D) Выявление геликобактер пилори требует биопсии, т.к. это причина заболевания дуоденальной язвой

E) Скорость рецедива дуоденальной язвы эквивалентен уничтожению инфекции геликобактер пилори или терапии Н-блокерами.

                               A

565. Пациент с печеночной недостаточностью из-за хронической HBV инфекции перенес  трансплантацию печени. Какое из следующих утверждений относительно риска в постоперационном периоде является правильным?

A) Вероятность хронической инфекции небольшая.

B) Скоротечный гепатит из-за гепатита B никогда не происходит.

C) Профилактика с иммуноглобулинами может уменьшать риск в постоперационном периоде.

D) Профилактика с нуклеозидами (аналог ламивидин) не играет ни какой роли.

E) Дооперационное использование вакцины от гепатита В было эффективно в сокращении риска в постоперационном периоде

                               C

566. 25-летний наркоман доставлен с симптомами гриппа (наблюдавшихся в течении 1 недели),  в правом верхнем секторе живот мягкий. Температура 38.3C, склеры иктеричны, имеются боли в правой верхней четверти живота. Лабораторные анализы:аминотрансфераза  3000 IU //мL, билирубин сыворотки 178 /ммol/L (10 mg/dL), 50 % из которого прямой билирубин. В течение первых трех дней госпитализации у пациента наблюдалась тошнота, рвота и отсутствие аппетита. Серологические анализы показывают присутствие HBsAg и анти HBс IgM. На четвертый день госпитализации пациент у пациента проявилась спутанность сознания. Неврологическое обследование не дало результатов, хотя у пациента появилась дрожь. У него отмечено венозное внутреннее кровотечение и уменьшение в размере ранее увеличенной печени. Время протромбина - 20 сек., и его билирубин теперь до 510мmol/L.

В дополнение к поддерживающей терапии, наиболее соответствующим лечением для этого пациента является:

A) Альфа интерферон

B) Плазмаферез

C) Внутривенный гаммаглобулин

D) Трансплантация печени

E) Полностью парентеральное питание

                               D

567. 56-летний пациент с циррозом печени доставлен с обильной рвотой кровью. Установлены капельницы в обе руки; введен соматостатин, жидкости и компоненты крови, проведена интубация. Экстренная эндоскопия показала кровотечение из расширенных вен пищевода. Гемодинамика пациента стабильна , но у него все еще кровотечение. Наиболее подходящий шаг:

A) Внутривенно пропранолол

B) Внутривенно вазопрессин

C) Балонная тампонада

D) Эндоскопическая иньекционная склеротерапия

E) Эндоскопическая перевязка расширенных вен

                               E

568. 35-летняя женщина, больная гепатитом C, с постоянно поднятым уровнем печеночной трансаминазы, хронической усталостью и перемежающейся лихорадкой. Биопсия печени показывает плотную мононуклеарную инфильтрацию, на всем протяжении портального трактата с разрушением гепатоцитов в периферических дольках. Некоторое гепатоцеллюлярное отклонение отмечено в дольковых промежутках. Сыворотка пациента содержит антитела против антигенов печени, почек и мышц. Которое из следующих утверждений относительно лечения пациента является правильным?

A) Она должна принимать глюкокортикоиды

B) Улучшение от интерферона будут сопровождаться переходным повышением активности аминотрансферазы.

C) Благоприятная реакция на терапию связана с относительно слабым влиянием вируса гепатита C.

D) Терапия может быть отсрочена, потому что возникновение цирроза печени маловероятно

E) Присутствие антител является следствием иммунного процесса

                                C

569. 55-летний алкоголик испытывает периодические приступы сильной эпигастральной боли после приема пищи. Сыворотка амилазы после таких приступов в нормальном диапазоне. Экспертиза показывает умеренную кахексию, но других отклонений не выявила. При дальнейшем опросе, пациент заявляет, что не пил в течение прошлых 10 лет, но до того времени имел многократные эпизоды панкреатита, вызванного алкоголизмом. Он в настоящее время принимает в таблетках заменители ферментов поджелудочной железы. ERCP показывает сужение протока поджелудочной железы. Компьютерная томография живота показывает участки уплотнения в поджелудочной железе, но нет свидетельств малигнизации. Пациент принимает 30 мг сульфата морфия два раза в день. Наиболее правильные действия

A) Удвоить дозу морфия

B) Удвоить дозу ферментов замены.

C) Резекция головки поджелудочной железы

D) Прописать диету с малым количеством жиров

E) Начать длительный поиск других причин абдоминальной боли

                               C

570. Исследование секретин-холецистокинина используется при оценке пациентов подозреваемых на хронический панкреатит. Что из утверждений об этом исследовании является правильным?

A) Пациенты с хроническим панкреатитом обычно имеют высокое выделение бикарбоната после стимуляции.

B) Секреция ферментов поджелудочной железы может быть измерена.

C) У пациентов с ранним хроническим панкреатитом нарушение выделения ферментов  не соотноситься с неадекватной бикарбрнатной концентрацией.

D) Выделение эндокринных гормонов после стимуляции – конечный пункт исследования.

E) Исследование может различить хронический панкреатит от панкреатической карциномы.

                               B

571. 53-летняя женщина с гипертонией и гиперхолестеринемией доставлена с болью в правой верхней четверти живота и лихорадкой. При обследовании установлено: температура 39C, давление крови 110/70, пульс 110, и дыхательный ритм 25, склеры иктеричны и живот мягкий в правой верхней четверти. Лабораторная экспертиза показывает лейкоциты 18,000 нейтрофилы 70%, моноциты 10%, лимфоциты 10 %; гематокрит 36.2 % , тромбоциты 522,000 // мL. Химия сыворотки, общий биллирубин 6 mg/dL и прямй биллирубин 4 mg/dL; аминотрасфераза сыворотки немного повышена, и щелочная фосфотаза  в два раза выше нормы. Компьютерная томография живота показывает только расширение общего желчного протока. Наиболее подходящее диагностическое исследование:

A) Магнитно- ядерный резонанс

B) Ультрасонография

D) Холангиография

E) Исследовательская лапоротомия

                               D

572. 35-летняя женщина после удачного прохождения лечения по поводу острой лейкемии 10 лет назад был положительный тест сыворотки на гепатит С. У нее умеренно поднята трансаминаза сыворотки. Биопсия печени показывает хронический гепатит без фиброза печени. Наиболее подходящее лечение:

A) Пропранолол

B) Ацикловир

C) Рибавирин

D) Интерферон плюс рибавирин

E) Ничего из вышеперечисленного

НАРУШЕНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

573.Какой наиболее ранний этап развития В клеток из ниже перечисленного?

A) Поверхность IgD

B) Поверхность IgG

C) Поверхность IgM

D) Цитоплазмические JU цепи

E) Fc рецепторы

                               D

574. 29-летний мужчинаа с эпизодической абдоминальной болью и вызванной стрессом эдемой губы, языка, и иногда гортани, видимо имеет низкие  уровни которого из следующих белков?

A) C5A

B) IgE

C) Рецептор Т клетки, альфа цепь

D) Циклооксеназа

E) Ингибитор Cl эстеразы

                               E

575. 35-летняя женщина доставлена в местную больницу, из-за того, что в течение последних 6 месяцев у нее была крапивница, которая иногда оставляла остаточное обесцвечивание. Также у нее была артралгезия. СОЭ - 85 mm/h. Для установки правильного диагноза наиболее верны следующие действия:

A) Серия кожных тестов на аллергию, набухание и расширение кровеносных сосудов

B) Измерение общего количества концентрации сывороточного IgE

C) Измерение ингибиторов Cl эстеразы

D) Биопсия кожи

E) Бляшка-тест на аллергию

                               D

576. 23-летний мужчинаа обратился по поводу хронического носового скопления слизи. Он заявляет, что у него нет астмы, экземы, коньюктивита или наследственной аллергии. В его носовом секрете большое количество эзинофилов. Исследование для установки правильного диагноза в данном случае:

A) Уровень сыворотки IgE (техника компетивного радиоиммуносорбента)

B) Уровень сыворотки IgE (техника радиодиффузии)

C) Тест на  диету устранения

D) Кожное исследование

E) Рентген пазух

                               D

577.У пациент, проходящего обследование на возможную инфекцию микобактерий туберкулеза появляется волдырь в месте внутрикожной инъекции туберкулина через 48 часов после того как ее поставили. Что из следующих клеточных взаимодействий объясняет эти результаты?

A) Интерлейкин-7-индуктор активирует В-клетки на секрецию антител

B) Интерлейкин-3-медиатор активирует В-клетки  и индуцирует хэлперы для активации Т-клеток

C) IL-6 активирует T клетки

D) Повреждение эндотелиальных клеток системой комплимента

E) CD44-медифтор моноцит связывается с эндотелиальными клетками

                               C

578. У 50 летнего пациента, страдающего в течение 3 лет астмой, недавно было отмечено развитие эритематозной сыпи на верхних конечностях. Биопсия эритематозных бляшек выявила капилярный васкулит с некротическим гранулематозным воспалением. Рентген грудной клетки показал неспецифические двусторонние интестинальные инфильтраты. В сыворотке выявлены антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела. Что из следующих лабораторных результатов является наиболее вероятным в этой ситуации?

A) Культура крови, положительная на микобактерию туберкулеза

B) Высокий уровень ревматоидного фактора сыворотки

C) Высокий уровень эозинофилов

D) Положительная реакция агглютинации

E) Высокий уровень криоглобулина сыворотки

                               C

579. 47-летний мужчинаа с лихорадкой, потерей веса, артралгией, болью в грудной клетке, и абдоминальной болью в течение последних 2 месяцев. Неделю назад он заметил трудность присгибании его большого пальца на правой ноге. Давление - 150/95 mmHg, лабораторные анализы показывают анемию, высокий уровень СОЭ и полиморфонуклеозный лейкоцитоз. Рентген грудной клетки отклонений не выявил. Наиболее вероятный диагноз:

A) Артрит

B) Аллергический грануломатоз

C) Грануломатоз Вегенера

D) Узловой полиартрит

E) Сосудистая  гиперчувствительность

                               D

580. Что из следующих утверждений относительно связи почек с системной красной волчанкой является истинным?

A) Клиническая форма заболевания почек наблюдается у 90 % заболевших

B) Интерстициальный нефрит - редко обнаруживается при почечной биопсии

C) Почечная биопсия не требуется для пациентов с ухудшением почечной функции и активного осадка мочи

D) Почечная болезнь нетипична для пациентов с высоким уровнем DNA-антител

E) Уринализис у больных обычно показывает протеинурию, но небольшую седиментацию и отсутствие эритроцитов

                               C

581. 25-летняя женщина с мокротой, имеющей плохой запах и перемежающейся лихорадкой. Рентген грудной клетки показывает характерное утолщение бронхиол. При физическое обследование грубые хрипы в правой части грудной клетки и спленомегалия. Результаты анализа крови показывают низкий уровень сывороточных IgG и IgA. В прошлом она страдала частыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей и 3 года назад диареей по причине инфекции Giardia lamblia. Наиболее соответствующей терапией должны быть:

A) Глюкокортикоиды

B) Глюкокортикоиды и ощелачивающие факторы

C) Ежемесячно внутривенный иммуноглобулин

D) Спленэктомия

E) Трансплантация костного мозга

                               C

582. 20-летняя женщина с сыпью на лице, лихорадка с температурой 39C  и прогрессирующее состоянием недомогания, наблюдающихся в течение 2 недель. В дополнение к ее дерматологическим симптомам, физическое обследование показывает также раздутые и жесткие коленные суставы и запястья. Дополнительные кожные повреждения, которые могут быть найдены у пациентов с этим расстройством, включают в себя:

A) Серебристые чешуйки на локтях и коленях

B) Язвенные повреждения нижних конечностей

C) Геморрагические пызыри

D) Гиперкератоз

E) Пузырьки в дерматоме

                               C

583. У пациентов с SLE часто развивается почечная недостаточность. Что из следующего является изученным механизмом развития почечной недостаточности у пациентов с SLE?

A) Преренальная азотемия

B) Гиперкальцемия следствие почечного трубчатого повреждения

C) Захват " антитело двойной переплетенной " DNA комплекса в клубочке

D) Окклюзия почечных артерий

E) Осаждение " антитело двойной переплетенной " DNA

комплекса в почечной трубочке ведет к интерстициальной нефропатии

                               C

584. Что из следующих утверждений относительно HLA-D области на шестой человеческой хромосоме является правильным?

A) Расположено вне главного комплекса гистосовместимости

B) Кодирует белки, вовлеченные в смешанный лимфоцитарный ответ

C) Кодирует адекватно выраженные белки

D) Родные братья у которых соответствуют HLA-A, -B, и -C антигены будут обычно соответствовать и в D-области

E) Эта область расположена близко к генам кодирующим цитокиназу таких как гранулоцитомакрофагов, стимулирующего фактора, IL-3, и тромбоцитарный фактор роста

                               D

585. Что из следующих утверждений лучше всего описывает роль полимеразной цепной реакции (PCR) в диагностике HIV инфекции?

A) Должно использоваться, если природа пораженных участков не идентифицирована

B) Это полезный скриннинг тест

C) Должно использоваться, если два подряд серологических теста (ELISA) положительны

D) Должно использоваться, если первичный серологический тест положителен, но второй отрицателен

E) Не играет никакой реальной роли

                               A

586. Что из следующих утверждений относительно заболевания ЦНС у пациентов с HIV инфекцией является правильным?

A) Наиболее частая причина заболевания ЦНС (CNS)  - комплекс СПИД - деменция

B) Наиболее частая причина приступов – криптококальный менингоэнцефалит

C) Антиретровиральные агенты не играют никакой роли

D) Наиболее часто обнаруживаемые при ядерно-магнитном резонансе (MRI) – множественные повреждения белого вещества

E) Редко получают фактическое гистологическое свидетельство прямой причастности  HIV инфекции

                               A

587. 50-летняя женщина с серьезным сахарным диабетом, начавшимся в зрелом возрасте, инсулинозависимым, постепенно появляется одышка в течение нескольких месяцев. Рентген грудной летки показывает двусторонний интерстициальный инфильтрат. Биопсия открытого легкого показывает инфильтрат с эозинофилами, совместимый с пневмонией Лоеффлера. Учитывая диабет пациентки, желательно найти замену стероидам. Что из нижеперечиленного было бы подходящим в этой клинической ситуации?

A) IL-2

B) Триметоприм-сульфаметоксазол

C) Ацикловир

D) Мебендазол

E) Зафирлукаст (Zafirlukast)

                               E

588. 30-летний турецкий моряк сообщает о нескольких случаях появления болезненных  язв на языке и внутренней поверхности щеки в прошлом году. В настоящее время имеется несколько болезненных повреждений кожи: язва на левой стороне мошонки, болезненные красные узелки на обеих голенях. Он также сообщает о периодически возникающих болях в коленях и запястьях. Что из следующих анализов соответствует диагнозу заболевания?

A) Высокий уровень сывороточного IgE

B) Биопсия кожных повреждений показывает нейтрофильную инфильтрацию

C) Положительный флуоресцентное анализ антител на сифилис материала язв на мошонке

D) Формирование красных узелков через 2 дня после прокола стерильной иглой кожи предплечья пациента

E) Положительный анализ на культуру герпеса генитальных язв

                               D

589. Ветвящиеся (дендритные) клетки важные компоненты иммунной системы, потому что они:

A) Производит антитела, которые связываются с определенными микроорганизмами

B) Способны к опознаванию определенного антигена на поверхности патогена

C) Представляют собой антигены к лимфоцитам в составе комлекса гистосовместимости и ко-симуляторные молекулы на поверхности их клеток

D) Захватывают микроорганизмы и убивают их,  выделяя токсические вещества таких как  супероксидаза, гидроксиловые радикалы, и лизоцимы

E) Обеспечивает срочную помощь для активации B клеток так, чтобы определенные антимикробные антитела могли быть выделены

                               C

590. Что из следующего является НАИМЕНЕЕ частым иммунологическим проявлением HIV инфекции?

A) Кожные реакции на препараты

B) Анафилактическая реакция на лекарства

C) Антикардиолипиновые антитела

D) Олигоартикулярный артрит

E) Фибромиалгия

                               B

591. У женщины с ревматическим артритом внезапно появились боли и распухание на правой задней части голени. Наиболее вероятный диагноз:

A) Разрыв подошвенного сухожилия

B) pes anserinus bursitis

C) Разрыв подколенной кисты

D) Тромбофлебит

E) Воспаление ахиллесова сухожилия

                               C

600. 70-летняя женщина обратилась с замутнением зрения левого глаза, начавшегося при пробуждении ранним утром. Она сообщает что в течение 2 месяцев у нее была лихорадка, обильное потоотделение, анорексия, потеря веса 4.5 кг. Она также сообщает о усиливающихся сильных левосторонних темпоральных головных болях в то же время. Ее физическое обследование показывает размгчение скальпа левой темпоральной области. Лабораторные анализы показывают нормохромную нормоцитную анемию, немного повышенную щелочную фосфотазу и СОЭ 92. Наиболее подходящие действия в этом случае:

A) Срочное проведение MRI/MRA анализа (ядерно-магнитный резонанс) головы

B) Направление пациента на биопсию височной артерии, и не назначать лечение до получения результатов

C) Введение высокой дозы глюкокортикоидов и направление пациента на биопсию височной артерии

D) Получение CT головы, для исключения наличия метостаз и назначение колоноскопии

E) Лимбальная пункция, для исключения менингита

                               C

601. 65-летний тучный мужчинаа жалуется на прогрессирующую боль в обоих коленях, усиливающихся при ходьбе. В анамнезе значительных заболеваний нет. Физическое обследование показывает нормальный пульс и циркуляцию. При движении обоих коленных сутавов явно ощущается крепитация костей. Стандартные лабораторные тесты, включая СОЭ, отклонений не показывают. Рентгенограммы коленей показывают сужение суставного промежутка. Какова наиболее важная патофизиологическая особенность в этой ситуации?

A) Отложение кристаллов кальций пирофосфата

B) Отложение кристаллов мочевины

C) Лимфоцитная инфильтрация синовиальной мембраны

D) Нейтрофильная инфильтрация синовиальной мембраны

E) Поте